Эндоваскулярное лечение является предпочтительным методом при протяженной окклюзии общей подвздошной артерии
Для пациентов с протяженной окклюзией общей подвздошной артерии рекомендуется эндоваскулярный подход в качестве первой линии лечения, независимо от классификации TASC, с резервированием открытой хирургии для случаев неудачи эндоваскулярного вмешательства. 1, 2
Обоснование эндоваскулярного подхода
Множественные современные руководства поддерживают эндоваскулярную стратегию даже для сложных поражений TASC C и D:
Краткосрочная безопасность: Эндоваскулярный подход демонстрирует значительно более низкую 30-дневную заболеваемость и смертность по сравнению с открытой хирургией 1
Сопоставимая долгосрочная эффективность: Вторичная проходимость эквивалентна между эндоваскулярным и открытым подходами, несмотря на то, что первичная проходимость может быть выше при открытой хирургии 1
Конкретные показатели: Недавний метаанализ показал эквивалентную 2-летнюю выживаемость, сохранение конечности (100% против 92,3%; P = 0,22) и первичную или первично-ассистированную проходимость (85% против 85%; P = 0,98) между эндоваскулярным и открытым подходами 1
Технические аспекты эндоваскулярного лечения
Первичное стентирование
Для окклюзий общей подвздошной артерии рекомендуется первичное стентирование (а не баллонная ангиопластика с селективным стентированием) 1, 2
Покрытые баллон-расширяемые стенты демонстрируют превосходные результаты: исследование COBEST показало значительно более высокую проходимость на 18,24,48 и 60 месяцев (95,1%, 82,1%, 79,9%, 74,7% для покрытых стентов против 73,9%, 70,9%, 63% и 62,5% для непокрытых стентов; P = 0,01) 1, 2
Критический технический момент
Любой стеноз поверхностной бедренной артерии (>50%) должен быть устранен одновременно с вмешательством на подвздошной артерии, так как нелеченый стеноз ПБА является сильным предиктором неудачи вмешательства на подвздошной артерии с только 36% 3-летней первичной проходимостью 3, 2
Обязательная медикаментозная терапия
Антитромбоцитарная терапия
Монотерапия антиагрегантами (аспирин 75-160 мг/сут или клопидогрел 75 мг/сут) обязательна для всех симптоматических пациентов для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий 1, 2
Для пациентов с высоким ишемическим риском и отсутствием высокого риска кровотечения следует рассмотреть комбинацию ривароксабана 2,5 мг 2 раза/сут + аспирин 100 мг/сут 1
Статины и контроль факторов риска
Высокодозная статинотерапия показана всем пациентам с заболеванием периферических артерий (рекомендация класса IA) 1, 3, 2
Антигипертензивная терапия должна назначаться всем пациентам с артериальной гипертензией для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий 1, 3
Программа контролируемых физических упражнений
Контролируемая программа физических упражнений должна быть назначена в дополнение к реваскуляризации, так как она снижает общую смертность и потребность во вторичных процедурах реваскуляризации 1, 3, 2
Когда рассматривать открытую хирургию
Открытая хирургия (аорто-бедренное или аорто-подвздошное шунтирование) остается приемлемым вариантом в следующих ситуациях:
Неудача эндоваскулярного лечения: Когда эндоваскулярный подход технически невыполним или не удался 1, 2
Обширное многоуровневое поражение: Хотя даже при TASC D поражениях эндоваскулярный подход остается первой линией 1, 2
Важное предостережение: Аорто-бедренное шунтирование сохраняет 30-дневную смертность 3,6% и частоту серьезных осложнений 20%, которые остаются стабильными последние два десятилетия 1
Распространенные ошибки, которых следует избегать
Не игнорируйте сопутствующее поражение ПБА: Это наиболее критический модифицируемый фактор неудачи вмешательства 3, 2
Не используйте только баллонную ангиопластику при окклюзиях общей подвздошной артерии: Первичное стентирование показывает лучшие результаты 1, 2
Не откладывайте прекращение курения: Курение является независимым предиктором неудачи вмешательства 2
Не пренебрегайте оценкой дистального русла: Плохой тибиальный отток является предиктором неудачи 2
Алгоритм принятия решения
Первая линия: Эндоваскулярное лечение с первичным стентированием (предпочтительно покрытыми баллон-расширяемыми стентами) 1, 2
Начните обязательную терапию: Монотерапия антиагрегантами + высокодозные статины + контроль АД + контролируемые упражнения 1, 3, 2
При неудаче эндоваскулярного подхода: Рассмотрите открытую хирургию 1, 2
Мониторинг: Вторичная проходимость сопоставима между подходами, но эндоваскулярный метод может требовать больше повторных вмешательств 1