Gestione del Paziente con Creatinina 1.50 mg/dL
Valutazione Iniziale e Stratificazione del Rischio
Con una creatinina di 1.50 mg/dL, questo paziente ha una funzione renale ridotta che richiede aggiustamenti terapeutici immediati e monitoraggio intensificato, poiché si trova nella categoria di malattia renale cronica Stadio 3a (eGFR 45-59 mL/min/1.73 m²). 1
Screening Immediato delle Complicanze
È necessario verificare immediatamente le complicanze della malattia renale cronica, controllando elettroliti, acidosi metabolica, anemia e malattia ossea metabolica, poiché l'eGFR è <60 mL/min/1.73 m². 1
Valutare la proteinuria utilizzando il rapporto albumina/creatinina urinaria spot o raccolta urinaria delle 24 ore per determinare la prognosi e gli obiettivi pressori. 1
Considerare la misurazione della cistatina C se c'è preoccupazione sull'accuratezza dell'eGFR dovuta a bassa massa muscolare. 1
Aggiustamento dei Farmaci
Principio Fondamentale
Tutti i farmaci ad eliminazione renale devono essere aggiustati in base all'eGFR di 50 mL/min/1.73 m², ed è necessario evitare farmaci nefrotossici inclusi FANS, aminoglicosidi e alcuni mezzi di contrasto. 1
ACE-Inibitori e Sartani
Gli ACE-inibitori e i sartani devono essere continuati come terapia di prima linea, specialmente se la proteinuria è >300 mg/24 ore, titolando fino alle dosi massime tollerate. 1
Non interrompere ACE-inibitori/sartani se la creatinina aumenta fino al 30% dal basale, poiché questo è un cambiamento emodinamico atteso e accettabile, non un danno renale progressivo. 1, 2
Un aumento della creatinina fino al 30% o fino a 3 mg/dL è accettabile e non richiede l'interruzione degli inibitori del sistema renina-angiotensina. 3
Antagonisti dell'Aldosterone - CONTROINDICAZIONE CRITICA
Gli antagonisti recettoriali dell'aldosterone sono assolutamente controindicati quando la creatinina supera 2.0 mg/dL nelle donne o 2.5 mg/dL negli uomini, o quando l'eGFR è <30 mL/min/1.73 m². 3
Con creatinina di 1.50 mg/dL, gli antagonisti dell'aldosterone possono ancora essere utilizzati con cautela, ma richiedono monitoraggio stretto del potassio e della funzione renale ogni 2-3 giorni inizialmente, poi settimanalmente, poi mensilmente per 3 mesi. 3
Anticoagulanti
Per i pazienti in terapia con dabigatran, con clearance della creatinina 30-50 mL/min (moderata insufficienza renale), l'ultima dose deve essere somministrata 3 giorni prima di chirurgia a basso rischio emorragico e 4-5 giorni prima di chirurgia ad alto rischio. 4
La clearance della creatinina deve essere monitorata routinariamente almeno una volta all'anno per i pazienti in terapia con anticoagulanti orali diretti (DOAC), e più frequentemente (ogni 6 mesi) in presenza di insufficienza renale moderata. 4
Le eparine a basso peso molecolare, il danaparoid, le irudine e il bivalirudin subiscono tutti eliminazione renale e richiedono dosi ridotte e monitoraggio più stretto in presenza di insufficienza renale cronica. 5
Gestione della Pressione Arteriosa
Target pressorio ≤140/90 mmHg se proteinuria <30 mg/24 ore, e ≤130/80 mmHg se proteinuria ≥30 mg/24 ore. 1
ACE-inibitore o sartano come terapia di prima linea, specialmente se proteinuria >300 mg/24 ore. 1
Procedure con Mezzo di Contrasto
Preparazione Essenziale
I pazienti sottoposti a cateterismo cardiaco con mezzo di contrasto devono ricevere idratazione preparatoria adeguata. 4
Utilizzare agenti di contrasto isoosmolari se è richiesta angiografia, poiché riducono il rischio di nefropatia da contrasto rispetto agli agenti a bassa osmolarità. 1
Calcolare il rapporto volume di contrasto/clearance della creatinina per predire il volume massimo di mezzo di contrasto che può essere somministrato senza aumentare significativamente il rischio di nefropatia associata al contrasto. 4
Fattori di Rischio
- L'ipotensione perioperatoria aumenta significativamente il rischio di elevazione della creatinina sierica e morte (P <0.05), e volumi maggiori di contrasto sono associati ad aumento della creatinina (P <0.05) nel periodo postoperatorio. 6
Strategia di Monitoraggio
Monitoraggio ogni 3-4 mesi dato lo Stadio 3a della malattia renale cronica, includendo creatinina sierica, eGFR, elettroliti, proteinuria e pressione arteriosa. 1
La progressione della malattia è definita come un cambiamento nella categoria di eGFR più un declino ≥25% dell'eGFR dal basale, richiedendo aumento della frequenza di monitoraggio e intensificazione del trattamento. 1
Modifiche dello Stile di Vita
- Restrizione di sodio <2 g al giorno, target BMI 20-25 kg/m², cessazione del fumo, esercizio regolare e controllo glicemico con target HbA1c del 7% se diabetico. 1
Gestione del Sovraccarico di Volume
- Utilizzare diuretici dell'ansa come terapia di prima linea per il sovraccarico di volume, con dosaggio due volte al giorno preferito rispetto a una volta al giorno, monitorando effetti avversi inclusi ipokaliemia, iponatriemia, riduzione dell'eGFR e deplezione di volume. 1
Errori Critici da Evitare
Non affidarsi esclusivamente alla creatinina sierica per valutare la funzione renale, poiché ha scarsa sensibilità nel rilevare disfunzione renale, particolarmente nei pazienti anziani; utilizzare l'eGFR per una valutazione più accurata. 1
Non sospendere ACE-inibitori/sartani a causa di aumenti lievi e stabili della creatinina fino al 30%, poiché questo rappresenta cambiamenti emodinamici attesi, non danno renale progressivo. 1, 3
Riconoscere che i pazienti con malattia renale cronica Stadio 3a hanno perso la riserva renale e richiedono co-gestione nefrologica per prevenire la progressione verso la malattia renale terminale. 1
Evitare la combinazione di ACE-inibitore + sartano + antagonista dell'aldosterone, poiché aumenta significativamente il rischio di iperkaliemia. 3
Interrompere immediatamente tutti i FANS quando viene rilevata creatinina elevata, poiché peggiorano la funzione renale attraverso l'inibizione delle prostaglandine. 3