Síncope: Fisiopatología, Causas y Tratamiento
¿Cómo se produce el síncope?
El síncope ocurre cuando hay una interrupción transitoria de la perfusión cerebral global, causando pérdida súbita y temporal de la consciencia con recuperación espontánea, típicamente cuando el flujo sanguíneo cerebral cesa por 6-8 segundos o la presión arterial sistólica cae a 60 mmHg. 1
Mecanismos Fisiopatológicos Fundamentales
El cerebro requiere un flujo sanguíneo de 50-60 ml/100g de tejido/min (12-15% del gasto cardíaco en reposo) para mantener la consciencia, necesitando aproximadamente 3.0-3.5 ml O₂/100g tejido/min 1. La pérdida de consciencia ocurre cuando:
- Una caída del 20% en el suministro de oxígeno cerebral es suficiente para causar pérdida de consciencia 1
- La presión de perfusión cerebral depende directamente de la presión arterial sistémica 1
Factores que Comprometen la Perfusión Cerebral
La presión arterial sistémica puede disminuir por dos mecanismos principales 1:
Disminución del gasto cardíaco:
- Llenado venoso inadecuado (el determinante fisiológico más importante) 1
- Acumulación excesiva de sangre en partes dependientes del cuerpo 1
- Volumen sanguíneo disminuido o deshidratación 1
- Bradiarritmias o taquiarritmias 1
- Enfermedad valvular cardíaca 1
Disminución de la resistencia vascular periférica:
- Vasodilatación excesiva generalizada (causa principal en síncope reflejo) 1
- Vasodilatación inducida por estrés térmico 1
- Capacidad deteriorada para aumentar la resistencia vascular durante bipedestación 1
- Medicamentos vasoactivos 1
- Neuropatías autonómicas 1
Mecanismos Protectores que Pueden Fallar
Cuatro mecanismos de control son cruciales para mantener el flujo cerebral 1:
- Autorregulación cerebrovascular: Mantiene el flujo cerebral en un rango amplio de presiones de perfusión 1
- Control metabólico y químico local: Permite vasodilatación cerebral con pO₂ disminuido o pCO₂ elevado 1
- Ajustes mediados por barorreceptores arteriales: Modifican frecuencia cardíaca, contractilidad y resistencia vascular sistémica 1
- Regulación del volumen vascular: Influencias renales y hormonales mantienen el volumen circulante central 1
El riesgo de falla es mayor en pacientes ancianos o enfermos 1. El envejecimiento se asocia con disminución del flujo sanguíneo cerebral 1. La hipertensión desplaza el rango autorregulatorio a presiones más altas, mientras que la diabetes altera la respuesta quimiorreceptora del lecho cerebrovascular 1.
Causas del Síncope
Clasificación Principal de las Causas
Síndromes de síncope reflejo neuralmente mediado 1:
- Síncope vasovagal (desmayo común): Desencadenado por estrés emocional, dolor o bipedestación prolongada 2, 3
- Síncope del seno carotídeo: Ocurre con manipulación mecánica de los senos carotídeos 2
- Síncope situacional: 1
- Hemorragia aguda
- Tos, estornudo
- Estimulación gastrointestinal (deglución, defecación, dolor visceral)
- Micción (post-micción)
- Post-ejercicio
- Otros (tocar instrumentos de viento, levantamiento de pesas, post-prandial)
- Neuralgia glosofaríngea y trigeminal 1
Síncope ortostático 1:
- Falla autonómica primaria: Falla autonómica pura, atrofia de sistemas múltiples, enfermedad de Parkinson con falla autonómica 1
- Falla autonómica secundaria: Neuropatía diabética, neuropatía amiloide 1
- Medicamentos y alcohol 1
- Depleción de volumen 1
Arritmias cardíacas como causa primaria 1, 3:
- Disfunción del nodo sinusal (incluyendo síndrome bradicardia/taquicardia) 1
- Enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular 1
- Taquicardias supraventriculares y ventriculares paroxísticas 1
- Síndromes hereditarios (síndrome de QT largo, síndrome de Brugada) 1
- Mal funcionamiento de dispositivo implantado (marcapasos, DAI) 1
- Proarritmias inducidas por medicamentos 1
Características de ECG que sugieren síncope arrítmico 3:
- Bloqueo bifascicular
- Duración del QRS ≥0.12s
- Complejos QRS preexcitados
- Intervalo QT prolongado
- Patrón de Brugada
- Signos de displasia arritmogénica del ventrículo derecho
Enfermedad cardíaca o cardiopulmonar estructural 1, 3:
- Enfermedad valvular cardíaca: La estenosis aórtica es la causa valvular más común 3
- Infarto/isquemia miocárdica aguda 1, 3
- Miocardiopatía obstructiva (hipertrófica) 1, 3
- Mixoma auricular 1
- Disección aórtica aguda 1
- Enfermedad pericárdica/taponamiento 1
- Embolia pulmonar/hipertensión pulmonar 1
Características de Alto Riesgo que Requieren Hospitalización
Características que indican necesidad de evaluación urgente 2:
- Enfermedad cardíaca significativa sospechada o conocida
- Anormalidades del ECG que sugieren síncope arrítmico
- Síncope durante el ejercicio
- Síncope que causa lesión grave
- Historia familiar de muerte súbita
El síncope cardíaco conlleva mayor riesgo de mortalidad comparado con causas no cardíacas, con una tasa de mortalidad a un año del 24% 2.
Consideración Importante sobre Mecanismos Múltiples
Múltiples mecanismos fisiopatológicos pueden contribuir a los síntomas 1. Por ejemplo, en estenosis aórtica valvular u obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, el síncope no es únicamente resultado del gasto cardíaco restringido, sino que puede deberse en parte a vasodilatación refleja neuralmente mediada inapropiada y/o arritmias cardíacas primarias 1.
Tratamiento del Síncope
Enfoque Algorítmico del Tratamiento
El tratamiento debe dirigirse primero a la causa subyacente identificada, comenzando con medidas no farmacológicas antes de considerar opciones farmacológicas o intervencionistas 4, 5.
Tratamiento del Síncope Neuralmente Mediado (Vasovagal)
Medidas no farmacológicas (primera línea) 4, 5:
- Educación del paciente y tranquilización: Una vez confirmado el diagnóstico, puede ser suficiente tranquilizar al paciente y enseñarle a evitar desencadenantes conocidos 5
- Evitar cambios rápidos de posición: De supino a bipedestación 4
- Evitar situaciones que inducen vasodilatación periférica: Temperatura ambiente alta 4
- Aumento de la ingesta de sodio y líquidos: Los pacientes pueden estar depletados de sodio, por lo que aumentar la ingesta de sal puede mejorar la intolerancia ortostática 4, 5
- Ejercicio físico leve 4
- Maniobras posturales de contrapresión 4
- Reconocer y actuar ante síntomas de advertencia temprana 5
Opciones farmacológicas (cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes) 4:
- Mineralocorticoides (fludrocortisona)
- Agentes vasoconstrictores (efedrina, midodrina)
- Bloqueadores de receptores de adenosina (teofilina)
- Betabloqueadores beta-2 (propranolol)
- Agentes anticolinérgicos (escopolamina, disopiramida)
- Inotrópicos cardíacos negativos (betabloqueadores beta-1, disopiramida)
Tratamientos específicos para casos particulares 4:
- Inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, sertralina)
- Agonistas alfa-2 adrenérgicos (clonidina)
- Estimulantes del sistema nervioso central (metilfenidato, fentermina)
Tratamiento de la Hipotensión Ortostática
Medidas no farmacológicas 4:
- Evitar cambios rápidos de posición corporal
- Evitar temperatura ambiente alta
- Aumento de la ingesta de sodio y líquidos
- Ejercicio físico leve
- Maniobras posturales de contrapresión
Opciones farmacológicas 4:
- Desmopresina: Análogo de vasopresina específico del receptor V2 que aumenta el volumen intravascular
- Eritropoyetina: Mejora la anemia y aumenta la presión arterial y oxigenación cerebral
- Para hipotensión postprandial: Octreotida (análogo de somatostatina), inhibidores de prostaglandinas (indometacina, ibuprofeno), metoclopramida, o dos tazas de café al día
Tratamiento de Causas Cardíacas
Tratamiento de enfermedad cardíaca estructural 2:
- Enfermedad valvular: Reparación/reemplazo valvular 2
- Enfermedad isquémica: Revascularización 2
- Miocardiopatía obstructiva: Miectomía quirúrgica o ablación septal con alcohol 2
- Masas cardíacas: Remoción quirúrgica 2
Tratamiento de arritmias cardíacas 2, 3:
- Betabloqueadores como terapia de primera línea: Para suprimir extrasístoles ventriculares sintomáticas y reducir el riesgo arrítmico 2
- Amiodarona: Para taquicardia o fibrilación ventricular recurrente cuando los betabloqueadores son insuficientes 2
- Verapamilo: Para taquicardia fascicular ventricular izquierda idiopática 2
Ablación con catéter (indicaciones específicas) 2:
- Extrasístoles ventriculares que desencadenan fibrilación ventricular recurrente con descargas del DAI (Clase I)
- Tormenta eléctrica debido a desencadenantes de extrasístoles ventriculares
- Taquicardia fascicular ventricular izquierda en centros experimentados
- Extrasístoles ventriculares frecuentes o complejas en tetralogía de Fallot reparada con síncope inexplicado
- Miocardiopatía inducida por extrasístoles ventriculares (carga >10,000-20,000/día con disfunción ventricular)
Desfibrilador automático implantable (DAI) 2:
- Sobrevivientes de paro cardíaco: Debido a fibrilación o taquicardia ventricular con FEVI ≤40% 2
- Prevención secundaria: Pacientes con taquicardia ventricular sostenida sintomática 2
Cardioversión/desfibrilación eléctrica: Intervención de elección para taquicardia o fibrilación ventricular aguda 2
Betabloqueadores intravenosos tempranos: Para prevenir arritmias recurrentes 2
Tratamiento de Síndromes de Robo Vascular
Síndrome de robo subclavio: Puede tratarse con angioplastia correctiva directa o cirugía 2.
Advertencias Importantes
- Evitar pruebas neurológicas innecesarias a menos que haya signos neurológicos específicos presentes 2
- Los marcapasos cardíacos a menudo parecen recomendarse sin indicación adecuada 4
- La evaluación neurológica solo es necesaria cuando la pérdida de consciencia no puede atribuirse a síncope 2
- Múltiples mecanismos pueden contribuir al síncope en pacientes con enfermedad cardíaca estructural 2