Inducción Anestésica en Paciente con Cardiopatía Isquémica
En pacientes con cardiopatía isquémica que requieren inducción anestésica, la estrategia fundamental es prevenir la isquemia miocárdica mediante el control estricto de la frecuencia cardíaca, la preservación de la presión de perfusión coronaria, y la reducción de la demanda miocárdica de oxígeno, utilizando betabloqueadores perioperatorios, opioides o anestésicos volátiles, y evitando aumentos en la actividad del sistema nervioso simpático. 1
Objetivos Hemodinámicos Específicos Durante la Inducción
Control de la Frecuencia Cardíaca
- Mantener la frecuencia cardíaca baja es el objetivo más crítico, ya que la reducción de la FC aumenta el suministro de oxígeno al miocardio isquémico (prolongando la diástole y la perfusión coronaria) y reduce la demanda de oxígeno 1
- Los betabloqueadores son el medio más efectivo para reducir o atenuar aumentos deletéreos en la frecuencia cardíaca durante la inducción 1, 2
- La terapia con betabloqueadores debe iniciarse antes del procedimiento quirúrgico y continuarse durante y después de la cirugía 1
Preservación de la Presión de Perfusión Coronaria
- Las disminuciones en la presión arterial diastólica en presencia de estenosis coronarias severas conducirán a disminuciones en el flujo sanguíneo coronario 1
- La preservación de la presión de perfusión mediante administración de líquidos o fenilefrina, o reducción de la concentración anestésica, puede ser crítica 1
- Evitar hipotensión significativa (mantener PAM >65-70 mmHg, o más alto si el paciente tiene hipertensión crónica) 1
Reducción de la Demanda Miocárdica de Oxígeno
- Disminuir la contractilidad miocárdica reduce la demanda de oxígeno y puede lograrse con betabloqueadores o anestésicos volátiles 1
- Prevenir aumentos en la actividad del sistema nervioso simpático mediante reducción de la ansiedad preoperatoria y prevención de la respuesta al estrés 1
Estrategia Farmacológica para la Inducción
Agentes Anestésicos Recomendados
- Utilizar opioides (fentanilo, sufentanilo, remifentanilo) en dosis adecuadas para prevenir la liberación de catecolaminas y la respuesta al estrés 1
- Los anestésicos volátiles son apropiados ya que reducen la contractilidad miocárdica y pueden precondicionar el miocardio contra el aturdimiento y el infarto 1
- Evitar ketamina como agente único de inducción debido a sus efectos simpaticomiméticos
Betabloqueadores Perioperatorios
- Los betabloqueadores deben continuarse o iniciarse en el período perioperatorio en pacientes con cardiopatía isquémica 1, 2
- Si el paciente ya recibe betabloqueadores crónicos, administrar la dosis matutina el día de la cirugía 3, 2
- En pacientes con infarto agudo de miocardio, el atenolol puede administrarse IV (5 mg en 5 minutos, seguido de otros 5 mg 10 minutos después) bajo monitoreo cuidadoso 3
Agentes Vasopresores
- Tener fenilefrina preparada para mantener la presión de perfusión coronaria si ocurre hipotensión durante la inducción 1
- Evitar vasopresores con efectos cronotrópicos significativos (efedrina en dosis altas) que aumenten la frecuencia cardíaca
Monitoreo Durante la Inducción
Monitoreo Hemodinámico Esencial
- Monitoreo continuo de presión arterial, frecuencia cardíaca y electrocardiograma 3
- Vigilar cambios del segmento ST en derivaciones que detecten isquemia (II, V5) 4
- Considerar monitoreo invasivo de presión arterial en pacientes de alto riesgo para detectar cambios hemodinámicos inmediatos
Identificación de Isquemia Perioperatoria
- Buscar depresión del segmento ST, elevación del ST, o cambios en la onda T 4
- La aparición de nuevas arritmias ventriculares puede indicar isquemia aguda 1
Estratificación de Riesgo Preoperatoria
Pacientes de Alto Riesgo que Requieren Precauciones Adicionales
- Pacientes con función ventricular izquierda deprimida (FE <50%) requieren manejo más cuidadoso de la precarga y contractilidad 4
- Pacientes con angina inestable de riesgo alto o moderado deben estabilizarse antes de cirugía electiva 4, 5
- Aquellos con historia de muerte súbita abortada o arritmias ventriculares potencialmente mortales 4
Evaluación Cardiovascular Preoperatoria
- Todos los pacientes con cardiopatía isquémica deben tener evaluación cardiovascular completa que incluya factores de riesgo 4
- En pacientes con síntomas nuevos o empeoramiento, considerar pruebas de estrés o angiografía coronaria antes de cirugía electiva 4
Trampas Comunes a Evitar
Errores Críticos Durante la Inducción
- No subestimar la importancia del control de la frecuencia cardíaca: la taquicardia es la causa más común de isquemia perioperatoria 1
- No permitir hipotensión prolongada, especialmente en pacientes con estenosis coronarias conocidas 1
- No suspender betabloqueadores crónicos el día de la cirugía, ya que la suspensión abrupta puede causar isquemia de rebote 2
Manejo de Complicaciones Inmediatas
- Si ocurre bradicardia o hipotensión que requiere tratamiento durante la administración de betabloqueadores IV, estos deben discontinuarse 3
- Si aparecen signos de isquemia durante la inducción: profundizar anestesia con opioides, optimizar presión de perfusión, y considerar nitroglicerina IV 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con Comorbilidades
- En pacientes ancianos o con insuficiencia renal, ajustar dosis de betabloqueadores según aclaramiento de creatinina 3
- Pacientes con diabetes mellitus e hipertensión tienen riesgo multiplicativo y requieren control estricto de todos los parámetros hemodinámicos 2