Emocromatosi HFE H63D Omozigote con Lieve Accumulo di Ferro: Indicazione al Salasso
Il salasso può essere considerato per pazienti H63D omozigoti con accumulo di ferro confermato, ma questa decisione richiede una valutazione clinica individualizzata basata sulla presenza di fattori di rischio aggiuntivi e sulla conferma dell'accumulo di ferro mediante risonanza magnetica o biopsia epatica. 1
Principi Fondamentali della Gestione
La gestione deve essere guidata dalla presentazione fenotipica (livelli di saturazione della transferrina e ferritina) e non dal genotipo da solo. 1
- Il genotipo H63D omozigote da solo è insufficiente per causare emocromatosi clinicamente significativa 1, 2
- L'accumulo di ferro è raro negli individui H63D omozigoti, presente solo nel 3,2% in uno studio 1
- Sebbene la saturazione della transferrina sia elevata nei pazienti H63D omozigoti, la ferritina alta è rara 1
Algoritmo di Valutazione Prima del Salasso
1. Confermare il Sovraccarico di Ferro Biochimico
Verificare i parametri del ferro per definire il vero sovraccarico: 3
- Donne: Saturazione transferrina >45% E ferritina >200 μg/L 3
- Uomini: Saturazione transferrina >50% E ferritina >300 μg/L 3
2. Indagare Altre Cause di Sovraccarico di Ferro
Prima di considerare il salasso, è obbligatorio escludere altre cause di accumulo di ferro. 1
Fattori di rischio ambientali e condizioni associate da valutare: 1, 2
- Consumo eccessivo di alcol (aumenta il rischio di fibrosi e carcinoma epatocellulare) 1
- Steatosi epatica/sindrome metabolica 1, 2
- Diabete 2
- Obesità 2
3. Confermare l'Accumulo di Ferro con Imaging
La risonanza magnetica deve essere utilizzata per quantificare le concentrazioni di ferro epatico e valutare il coinvolgimento degli organi extraepatici. 1, 3
- La RM è essenziale per confermare l'accumulo di ferro prima di iniziare il salasso 1
- Permette la quantificazione non invasiva del ferro nel fegato, milza, pancreas, cuore e cervello 1
4. Valutare la Fibrosi Epatica
Se la ferritina è >1.000 μg/L o gli enzimi epatici sono elevati: 1, 3
- Eseguire elastografia transitoria (rigidità epatica <6,4 kPa esclude fibrosi avanzata) 1, 3
- Considerare il punteggio FIB-4 1, 3
- La biopsia epatica può essere eseguita se ferritina >1.000 μg/L, enzimi epatici elevati o epatomegalia 3
Decisione sul Salasso
Il salasso può essere trattato solo se l'accumulo di ferro è confermato mediante RM o biopsia epatica, ma i benefici sono in gran parte poco chiari. 1
Quando Considerare il Salasso
- Accumulo di ferro confermato da imaging (RM) o biopsia 1
- Presenza di fattori di rischio ambientali aggiuntivi 1, 2
- Ferritina persistentemente elevata con saturazione della transferrina elevata 3
Quando NON Iniziare il Salasso
- Non iniziare il salasso basandosi solo sul genotipo 3, 2
- Pazienti senza accumulo di ferro confermato 1, 2
- Ferritina elevata dovuta a cause infiammatorie o dismetaboliche (non sovraccarico di ferro vero) 3, 2
Protocollo di Salasso (Se Indicato)
Se si decide di procedere con il salasso: 2
- Rimuovere 500 mL di sangue settimanalmente o bisettimanalmente 2
- Controllare l'ematocrito prima di ogni salasso (non permettere che scenda più del 20% del livello precedente) 2
- Controllare la ferritina ogni 10-12 salassi 2
- Obiettivo: Ferritina 50-100 μg/L 3, 2
- Mantenere la ferritina tra 25-50 μg/L con salassi di mantenimento 2
Gestione dei Fattori di Rischio Ambientali
La gestione dei fattori di rischio ambientali o delle malattie epatiche associate è cruciale e può essere più importante del salasso stesso. 1, 2
- Perdita di peso attraverso modifiche dietetiche e aumento dell'attività fisica per pazienti con steatosi epatica 1
- Riduzione del consumo di alcol 2
- Gestione della sindrome metabolica 2
- Evitare integratori di vitamina C (accelerano la mobilizzazione del ferro e aumentano il rischio di tossicità) 3
Monitoraggio per Pazienti Senza Accumulo di Ferro
Se non c'è accumulo di ferro confermato: 1, 2
- Nessun trattamento è indicato 2
- Monitorare i parametri del ferro sierici a intervalli determinati dall'età e dal profilo di rischio 1, 2
- Istruire a mantenere uno stile di vita sano 1, 2
- Il rischio di sviluppare un accumulo di ferro significativo è basso 1, 2
Insidie Comuni da Evitare
- Non trattare basandosi solo sul genotipo: Il genotipo H63D omozigote è insufficiente per causare emocromatosi 3, 2
- Non assumere che la ferritina elevata equivalga a sovraccarico di ferro: Controllare la saturazione della transferrina per distinguere il vero sovraccarico di ferro dall'iperferritinemia infiammatoria o dismetabolica 3, 2
- Non trascurare le cause secondarie di sovraccarico di ferro: La coincidenza di fattori modificanti la malattia è più alta negli eterozigoti con sovraccarico di ferro 2
Screening Familiare
I parenti di primo grado dovrebbero essere offerti test genetici dopo appropriato counseling. 3