What symptoms distinguish a hyperglycemic crisis from a patient with hyperglycemia and concurrent Gastrointestinal (GI) symptoms, guiding the decision for admission or discharge?

Distinguishing Hyperglycemic Crisis from Simple Hyperglycemia with Concurrent Gastroenteritis

Para distinguir una crisis hiperglucémica de hiperglucemia simple con gastroenteritis concurrente, debes obtener laboratorios específicos inmediatamente: glucosa plasmática, electrolitos séricos con brecha aniónica calculada, osmolalidad sérica efectiva, cetonas séricas, gasometría arterial y bicarbonato sérico—estos valores bioquímicos, no solo los síntomas gastrointestinales, determinan si el paciente requiere admisión hospitalaria.

Criterios Diagnósticos Bioquímicos que Definen Crisis Hiperglucémica

Los síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal) pueden ocurrir tanto en crisis hiperglucémicas como en gastroenteritis simple, por lo que no puedes confiar únicamente en la presentación clínica. Debes obtener los siguientes laboratorios para diferenciar:

Cetoacidosis Diabética (CAD)

• Glucosa plasmática >250 mg/dL 1
• pH arterial <7.30 (rangos: <7.0 a 7.30 según severidad) 1
• Bicarbonato sérico ≤18 mEq/L 1
• Cetonas séricas y urinarias fuertemente positivas 1
• Brecha aniónica elevada (>10-12 mEq/L) 1
• Osmolalidad sérica efectiva variable 1

Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (EHH)

• Glucosa plasmática ≥600 mg/dL 1, 2
• pH arterial ≥7.30 1, 2
• Bicarbonato sérico ≥15 mEq/L 1, 2
• Cetonas pequeñas o ausentes 1, 2
• Osmolalidad sérica efectiva ≥320 mOsm/kg 1, 2
• Brecha aniónica variable, típicamente no elevada 3

Cálculo crítico: Osmolalidad efectiva = 2[Na+ medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18 2

Características Clínicas que Orientan hacia Crisis vs. Hiperglucemia Simple

Evolución Temporal

• CAD: Se desarrolla rápidamente, típicamente en 24 horas, permitiendo presentación aguda con mínima advertencia 3
• EHH: Evoluciona insidiosamente durante varios días a semanas 1, 3
• Hiperglucemia simple con gastroenteritis: Los síntomas gastrointestinales preceden o coinciden con hiperglucemia moderada sin acidosis significativa

Estado Mental

• CAD: Pacientes varían desde alerta hasta somnolientos; estupor/coma solo en casos severos 3
• EHH: Estupor y coma son mucho más frecuentes, correlacionando con el grado de hiperosmolalidad 1, 3
• Hiperglucemia simple: Estado mental típicamente preservado a menos que haya deshidratación severa

Respiraciones de Kussmaul

• Presentes en CAD: Respiraciones profundas y rápidas representando compensación respiratoria por acidosis metabólica 1, 3
• Ausentes en EHH y hiperglucemia simple: Debido a falta de acidosis significativa 3

Dolor Abdominal

• CAD: Ocurre en hasta 46% de pacientes, fuertemente asociado con acidosis metabólica severa (no con severidad de hiperglucemia) 4
• El dolor abdominal fue reportado en 86% de pacientes con bicarbonato <5 mmol/L, 66% con bicarbonato 5-10 mmol/L, 36% con bicarbonato 10-15 mmol/L, y solo 13% con bicarbonato 15-18 mmol/L 4
• EHH: Dolor abdominal NO es característica típica 1, 4
• Advertencia crítica: El dolor abdominal puede ser resultado O causa de CAD; si el dolor no se resuelve con corrección de acidosis y deshidratación, requiere evaluación adicional para causas quirúrgicas 1

Algoritmo de Decisión para Admisión vs. Alta

Criterios de Admisión Obligatoria

Admite inmediatamente si cualquiera de los siguientes está presente:

1. Criterios de CAD moderada a severa 1:

   • Glucosa >500 mg/dL O pH <7.2 O bicarbonato <15 mEq/L
   • Requiere infusión continua de insulina
   • Cualquier alteración del sensorio

2. Criterios de EHH 2, 5:

   • Osmolalidad ≥320 mOsm/kg
   • Glucosa ≥600 mg/dL
   • Deshidratación severa o cambio en estado mental

3. Signos de inestabilidad hemodinámica 1:

   • Hipotensión, taquicardia, shock
   • Hipotermia (signo de mal pronóstico) 1, 3

4. Dolor abdominal que no mejora 1, 4:

   • Si persiste después de tratamiento inicial de fluidos y corrección parcial de acidosis
   • Puede indicar causa quirúrgica (apendicitis, colecistitis, absceso) 4

Criterios para Considerar Alta con Observación Cercana

Puede considerar alta SOLO si TODOS los siguientes están presentes:

• Glucosa <250 mg/dL después de tratamiento inicial
• pH >7.30 y bicarbonato >18 mEq/L 1
• Osmolalidad <320 mOsm/kg 2
• Cetonas ausentes o mínimas
• Estado mental completamente alerta y retornado a estado basal 5
• Tolerando líquidos orales sin vómitos persistentes
• Causa precipitante identificada y tratada (ej: gastroenteritis viral simple)
• Paciente tiene acceso confiable a seguimiento médico y puede monitorear glucosa en casa

Trampa Común: Abdominal Pain Resolution

El dolor abdominal en CAD típicamente se resuelve con corrección de acidosis 4. Si el dolor abdominal persiste después de que el bicarbonato mejora a >15 mEq/L y el pH a >7.25, debes investigar causas quirúrgicas urgentemente 1. En el estudio de 189 episodios de CAD, 5 pacientes requirieron intervención quirúrgica (fasciitis necrotizante, colecistitis, apendicitis, abscesos perineales) 4.

Factores Precipitantes que Requieren Evaluación

Debes identificar y tratar la causa precipitante 1:

• Infección (más común): Obtener cultivos de sangre, orina, garganta si se sospecha 1
• Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular
• Pancreatitis
• Medicamentos (corticosteroides, tiazidas, agentes simpaticomiméticos) 1
• Omisión o dosis inadecuada de insulina 1
• Abuso de alcohol o cocaína (asociado con dolor abdominal en CAD) 4

Monitoreo Durante Tratamiento Inicial en Urgencias

Antes de decidir alta, debes documentar:

• Mejoría en osmolalidad sérica (si estaba elevada) 5
• Resolución de cetonemia (si estaba presente) 1
• Corrección de brecha aniónica (si estaba elevada) 1
• Gasto urinario adecuado (≥0.5 ml/kg/h) 5
• Potasio sérico >3.3 mEq/L antes de iniciar insulina 1

La decisión de alta nunca debe basarse únicamente en mejoría sintomática de náuseas/vómitos—los parámetros bioquímicos deben normalizarse completamente 1, 5.