What to do with a patient on Sintrom (Acenocoumarol) with high prothrombin time?

Manejo de Paciente con Sintrom (Acenocumarol) y Tiempo de Protrombina Alto

En una paciente con acenocumarol y TP/INR elevado, debe suspender temporalmente el anticoagulante, evaluar sangrado activo, y ajustar la dosis según el nivel de INR específico, siguiendo algoritmos establecidos que priorizan la prevención de complicaciones hemorrágicas mientras se mantiene la protección tromboembólica.

Evaluación Inicial Inmediata

• Determine el valor exacto del INR para estratificar el riesgo y guiar el manejo específico 1
• Evalúe presencia de sangrado activo mediante examen físico completo, buscando sangrado visible (epistaxis, hematuria, melena, equimosis extensas) o signos de sangrado oculto (hipotensión, taquicardia, caída de hemoglobina) 1
• Confirme la dosis y hora de la última toma de acenocumarol, ya que este antagonista de vitamina K de acción corta muestra variaciones significativas del INR durante el período de 24 horas, con niveles más bajos aproximadamente 25 horas después de la ingesta 2
• Identifique factores contribuyentes: uso concomitante de antiinflamatorios no esteroideos, cambios en medicamentos que interactúan con CYP2C9 (el acenocumarol se metaboliza principalmente por esta vía), cambios en la dieta (ingesta de vitamina K), función renal alterada, o enfermedades intercurrentes 1, 3

Manejo Según Nivel de INR (Sin Sangrado Activo)

INR 3.0-3.9

• Reduzca la dosis semanal en 10% 1
• Continúe el acenocumarol sin omitir dosis
• Repita INR en 3-7 días para verificar respuesta

INR 4.0-4.9

• Omita una dosis de acenocumarol 1
• Reinicie con reducción del 10% de la dosis semanal 1
• Repita INR en 2-3 días
• Considere factores precipitantes modificables

INR ≥5.0 (Sin Sangrado)

• Suspenda acenocumarol hasta que INR esté entre 2-3 1
• Reinicie con reducción del 15% de la dosis semanal 1
• Considere vitamina K oral en dosis bajas (<5 mg) si el riesgo tromboembólico es bajo y puede tolerar demora en la re-anticoagulación 1
• Repita INR diariamente hasta alcanzar rango terapéutico

Manejo con Sangrado Activo

Sangrado Menor (No Amenazante)

• Suspenda acenocumarol temporalmente 1
• Aplique medidas locales de hemostasia (compresión mecánica si el sitio es accesible) 1
• Administre vitamina K en dosis bajas (1-2.5 mg oral o IV) para normalizar INR sin causar hipercoagulabilidad excesiva 1
• Reemplazo de líquidos según necesidad 1
• Reinicie anticoagulación cuando el sangrado esté controlado y el INR normalizado

Sangrado Mayor o Amenazante para la Vida

• Suspenda acenocumarol inmediatamente 1
• Administre vitamina K 5-10 mg IV lenta 1
• Administre Concentrado de Complejo Protrombínico (PCC) para reversión rápida: 25 U/kg para INR 2-4,35 U/kg para INR 4-6,50 U/kg para INR >6 4
• Si PCC no está disponible, use Plasma Fresco Congelado (PFC) a dosis de al menos 15-30 ml/kg 4
• Enfoque multidisciplinario con intervenciones diagnósticas/terapéuticas específicas para el sitio de sangrado 1
• Transfusión sanguínea según necesidad clínica 1
• Monitoreo continuo de parámetros de coagulación y hemoglobina

Consideraciones Especiales del Acenocumarol

• El acenocumarol tiene vida media más corta que la warfarina o fenprocumona, lo que resulta en variaciones significativas del INR durante 24 horas 2
• Los niveles de INR pueden ser hasta 20% más bajos 29 horas después de la toma comparado con 14.5 horas después, principalmente debido a fluctuaciones del factor VII 2
• El momento de la toma de sangre es crítico: si la paciente toma acenocumarol a las 18:00h, el INR será más bajo si se mide a las 23:00h del día siguiente (29 horas después) versus a las 8:30h (14.5 horas después) 2
• Esta variabilidad puede llevar a ajustes de dosis inapropiados si no se considera el tiempo transcurrido desde la última dosis 2

Reinicio de Anticoagulación Post-Sangrado

• No reinicie acenocumarol hasta que el sangrado esté completamente controlado y la causa haya sido identificada y tratada 1
• Para sangrado gastrointestinal, considere reinicio después del día 3 una vez que el riesgo de resangrado disminuya, especialmente en pacientes con alto riesgo tromboembólico 1
• En pacientes con riesgo tromboembólico muy alto (válvula mecánica, fibrilación auricular con CHADS₂-VASc elevado), considere terapia puente con heparina no fraccionada (vida media 1-2 horas) en lugar de heparina de bajo peso molecular, permitiendo reversión rápida si ocurre resangrado 1
• Reinicie con dosis reducida (típicamente 15% menos que la dosis previa) 1
• Intensifique el monitoreo: INR cada 2-3 días inicialmente, luego semanalmente hasta estabilización 1

Prevención de Futuros Episodios

• Ofrezca inhibidores de bomba de protones si hay alto riesgo de sangrado gastrointestinal 1
• Evite antiinflamatorios no esteroideos; ofrezca analgesia alternativa 1
• Revise todas las interacciones medicamentosas, especialmente con inhibidores o inductores de CYP2C9 3
• Eduque sobre consistencia en la ingesta de vitamina K en la dieta
• Estandarice el horario de toma del medicamento (preferiblemente por la tarde/noche) y el horario de extracción de sangre para minimizar variabilidad del INR 2
• Considere auto-monitoreo con dispositivos portátiles si está disponible y la paciente es candidata 5

Advertencias Críticas

• No use dosis altas de vitamina K (>5 mg) en pacientes que requieren re-anticoagulación temprana, ya que puede causar resistencia prolongada al acenocumarol 1
• El acenocumarol muestra mayor variabilidad diaria que otros antagonistas de vitamina K, requiriendo mayor atención al momento de la medición del INR 2
• Las interacciones medicamentosas con acenocumarol pueden ser dramáticas: el cambio de bosentán a macitentan puede elevar INR a >7 debido a la cancelación de la inducción enzimática 3
• Si el INR está elevado pero la paciente está asintomática, evite intervenciones agresivas que puedan resultar en hipocoagulación excesiva posterior 1