Cefalea en Racimos (Cluster Headache): Diagnóstico y Tratamiento
Diagnóstico
El cuadro clínico descrito es altamente sugestivo de cefalea en racimos, no migraña, basándose en la presencia de dolor frontal severo con irradiación mandibular, síntomas autonómicos unilaterales prominentes (ardor ocular y epífora), interrupción del sueño, y ausencia de fotofobia/sonofobia. 1
Características Diagnósticas Clave
Dolor severo frontal con irradiación mandibular: Este patrón de dolor con síntomas autonómicos unilaterales prominentes (ardor ocular y epífora) es característico de cefalea en racimos según la Academia Americana de Neurología 1
Síntomas autonómicos unilaterales prominentes: La presencia de ardor ocular y epífora no es típica de migraña 1
Ausencia de fotofobia y sonofobia: Esto hace el diagnóstico de migraña menos probable, ya que estos síntomas son criterios diagnósticos centrales para migraña 1, 2
Interrupción del sueño: El patrón de interrupción del sueño es característico de cefalea en racimos 1
Duración todo el día: Aunque típicamente los ataques de cefalea en racimos duran 15-180 minutos 2, 3, algunos pacientes pueden experimentar múltiples ataques diarios 4
Evaluación Necesaria
Historia detallada: Es necesario obtener historia detallada de frecuencia, duración y patrón temporal de los episodios para confirmar el diagnóstico 1
Patrón circadiano/estacional: Investigar si existe un patrón circadiano o estacional de los ataques es importante 1
Neuroimagen: Se debe considerar neuroimagen si el patrón clínico es atípico o hay banderas rojas 1, 5. En este caso, el empeoramiento dramático del patrón de cefalea puede indicar patología secundaria como agrandamiento aneurismático 6
Banderas Rojas a Considerar
- Cefalea que despierta del sueño: Puede indicar presión intracraneal aumentada 5
- Cambio marcado en el patrón de cefalea: Es bandera roja para cefalea secundaria 5
- Dolor que irradia a mandíbula: Aunque puede ser parte de cefalea en racimos, también requiere evaluación cardiovascular en pacientes de alto riesgo cardíaco 7
Tratamiento Agudo
La Sociedad Americana de Cefalea recomienda oxígeno al 100% a 12-15 L/min vía mascarilla facial con reservorio sin reinhalación durante 15-20 minutos como el tratamiento agudo más efectivo y seguro para cefalea en racimos. 1
Opciones de Primera Línea
Oxígeno al 100%: Proporciona alivio en 70-80% de pacientes dentro de 15 minutos sin efectos adversos significativos 1, 2
Sumatriptán subcutáneo 6 mg: Altamente efectivo para cefalea en racimos, proporcionando alivio en 70-82% de pacientes dentro de 15 minutos 1, 8
Consideraciones Importantes sobre Sumatriptán
Contraindicaciones: Está contraindicado en pacientes con enfermedad arterial coronaria, angina de Prinzmetal, historia de ACV/AIT, hipertensión no controlada, y síndrome de Wolff-Parkinson-White 7
Evaluación cardíaca: Si el paciente experimenta sensaciones de opresión, dolor o presión en precordio, garganta, cuello o mandíbula después del tratamiento, se debe realizar evaluación cardíaca si tiene alto riesgo cardiovascular 7
Uso excesivo: El uso de triptanes ≥10 días/mes por >3 meses puede llevar a cefalea por uso excesivo de medicamentos 2, 7
Limitación del Ibuprofeno
- El ibuprofeno que actualmente usa el paciente no es tratamiento de primera línea para cefalea en racimos y explica por qué "sin la medicación no mejora" adecuadamente 1, 2
Tratamiento Preventivo
El verapamilo es el tratamiento preventivo de primera línea para cefalea en racimos. 1
Indicaciones para Terapia Preventiva
Frecuencia: Se debe considerar terapia preventiva si hay ≥2 ataques por mes que causan discapacidad significativa 1
Opciones preventivas: Verapamilo (70.3% de uso) y glucocorticoides (57.7% de uso) muestran alta efectividad 8
Algoritmo de Manejo
Confirmar diagnóstico: Verificar criterios de cefalea en racimos vs migraña mediante historia detallada de frecuencia, duración, patrón temporal y síntomas autonómicos 1, 2
Descartar causas secundarias: Considerar neuroimagen (RM cerebral preferida) dado el patrón de cefalea que interrumpe sueño y cualquier cambio en características 1, 5
Tratamiento agudo inmediato:
Iniciar prevención: Verapamilo como primera línea si ≥2 ataques/mes con discapacidad significativa 1
Referencia a neurología: Considerar referencia urgente (48 horas) si el paciente no puede autocuidarse pero tiene ayuda, o referencia de rutina (2-4 semanas) si el diagnóstico es incierto o los tratamientos de primera línea fallan 2
Trampas Comunes a Evitar
No diagnosticar erróneamente como migraña: La ausencia de fotofobia/sonofobia y la presencia prominente de síntomas autonómicos unilaterales distinguen cefalea en racimos de migraña 1, 2
No usar solo AINEs: El ibuprofeno no es tratamiento adecuado para cefalea en racimos 1
No ignorar banderas rojas: El empeoramiento dramático de cefalea requiere neuroimagen para descartar patología secundaria como aneurisma 5, 6
No prescribir triptanes sin evaluación cardiovascular: Especialmente en pacientes con dolor que irradia a mandíbula, descartar contraindicaciones cardiovasculares antes de usar sumatriptán 7