Cephalgia: Panduan untuk Presentasi Mahasiswa Koas
Definisi dan Epidemiologi
Cephalgia adalah istilah medis untuk nyeri kepala (headache), yang merupakan penyebab kedua terbesar dari years lived with disability di seluruh kelompok usia. 1
- Lebih banyak disability-adjusted life-years disebabkan oleh cephalgia dibandingkan semua gangguan neurologis lainnya yang digabungkan 1
- Prevalensi migrain (salah satu bentuk cephalgia primer) mencapai ~15% dalam populasi umum per tahun 1
- Kualitas hidup pasien dengan cephalgia secara konsisten lebih rendah dibandingkan kontrol tanpa nyeri kepala 1
Klasifikasi Utama
1. Cephalgia Primer 1
Gangguan nyeri kepala tanpa patologi, trauma, atau penyakit sistemik yang jelas sebagai penyebab 2:
A. Migrain 1
- Migrain tanpa aura: Nyeri kepala berulang dengan gejala penyerta
- Migrain dengan aura: Memerlukan minimal 2 serangan dengan gejala sensorik reversibel yang menyebar bertahap ≥5 menit, berlangsung 5-60 menit, disertai atau diikuti nyeri kepala dalam 60 menit 3
- Aura sensorik terjadi pada ~31% pasien migrain dengan aura, karakteristik berupa parestesia unilateral yang menyebar bertahap di wajah atau lengan 3
- Kejang fokal atau umum terjadi pada 40% pasien migrain 1
B. Tension-Type Headache (TTH) 1, 4
- Bentuk cephalgia primer yang paling umum
- Nyeri kepala bilateral, menekan/mengikat, intensitas ringan-sedang
C. Trigeminal Autonomic Cephalgias (TACs) 5, 6
- Karakteristik: nyeri kepala unilateral di distribusi trigeminal dengan gejala otonom ipsilateral (lakrimasi, injeksi konjungtiva, rhinorrhea) 5
- Cluster headache: Serangan 15-180 menit, beberapa kali per hari, nyeri sangat berat 6, 7
- Paroxysmal hemicrania: Durasi lebih pendek, frekuensi lebih tinggi, responsif terhadap indometasin 6
- SUNCT/SUNA: Durasi terpendek, frekuensi tertinggi (bisa >100x/hari) 6
- Hemicrania continua: Nyeri kontinyu, responsif terhadap indometasin 6
2. Cephalgia Sekunder 1
Nyeri kepala akibat kondisi patologis yang mendasari:
Penyebab yang Harus Disingkirkan:
- Sinusitis: Nyeri wajah, demam, discharge telinga, dapat disertai nyeri kepala 1
- Meningitis/Ensefalitis: Demam, kaku kuduk, penurunan kesadaran 1
- Cerebral Venous Thrombosis (CVT): Nyeri kepala progresif (90% kasus), dapat dengan kejang (40%), defisit fokal, atau tanda peningkatan tekanan intrakranial 1
- Subarachnoid hemorrhage: Thunderclap headache 3
- Temporal arteritis: Onset baru setelah usia 50 tahun, nyeri region temporal 5
- Spontaneous Intracranial Hypotension: Pola orthostatik (tidak ada/ringan saat bangun, onset dalam 2 jam setelah berdiri, >50% membaik dalam 2 jam setelah berbaring) 3
Pendekatan Diagnostik
Red Flags yang Memerlukan Investigasi Lebih Lanjut 1, 3
Jika ditemukan red flag berikut, lakukan neuroimaging (MRI lebih diutamakan) dan pertimbangkan lumbar puncture:
- Dari anamnesis: Thunderclap headache, aura atipikal, riwayat trauma kepala 1
- Dari pemeriksaan fisik: Demam yang tidak dapat dijelaskan, gangguan memori, gejala neurologis fokal 1
- Onset baru setelah usia 50 tahun 3
- Perburukan progresif 3
- Demam, kaku kuduk, atau penurunan kesadaran 3
Langkah Diagnostik Sistematis 1
Anamnesis detail menggunakan kriteria ICHD-3 1
- Pola onset (gradual vs thunderclap)
- Profil temporal (episodik vs kontinyu)
- Komponen posisional
- Gejala neurologis terkait
- Frekuensi dan durasi serangan
Pemeriksaan neurologis lengkap 3
- Defisit fokal
- Kaku kuduk
- Penurunan kesadaran
- Papilledema
Gunakan alat bantu diagnostik tervalidasi 1
- Headache diary
- ID-Migraine questionnaire (3 item)
- Migraine Screen Questionnaire (5 item)
Neuroimaging HANYA jika dicurigai cephalgia sekunder 1
Tatalaksana
Prinsip Umum 1
- Edukasi pasien: Tujuan realistis adalah mengembalikan kontrol dari penyakit ke pasien, bukan kesembuhan total 1
- Hindari medication overuse headache: Penggunaan obat akut >10 hari/bulan dapat menyebabkan eksaserbasi nyeri kepala 8
Tatalaksana Akut Migrain 3
Lini pertama: NSAIDs (ibuprofen, diklofenak, atau aspirin) 3
Lini kedua: Triptan (dapat dikombinasi dengan NSAIDs untuk efikasi lebih baik) 3, 8
- Kontraindikasi triptan: Penyakit arteri koroner, Wolff-Parkinson-White syndrome, riwayat stroke/TIA, hipertensi tidak terkontrol 8
- Efek samping: Sensasi nyeri/tekanan di dada/leher/rahang (biasanya non-kardiak), vasospasme, serotonin syndrome (terutama jika kombinasi dengan SSRI/SNRI) 8
Tatalaksana Preventif Migrain 1, 9
Pertimbangkan terapi preventif jika serangan frequent atau disabling 3
Pilihan terapi preventif baru 1:
- CGRP monoclonal antibodies: Galcanezumab, fremanezumab, eptinezumab, erenumab
- Gepants: Blokir CGRP receptor-binding site
- Ditans: Blokir pelepasan CGRP melalui ikatan dengan reseptor 5-HT1F
Terapi konvensional 9:
- Topiramate: Monitor asidosis metabolik (ukur bikarbonat serum), risiko glaukoma sudut tertutup akut, oligohidrosis/hipertermia (terutama anak), efek kognitif/neuropsikiatrik 9
Tatalaksana TACs 5
Algoritma berdasarkan subtipe:
- Cluster headache: Oksigen/triptan akut + verapamil profilaksis 5
- Paroxysmal hemicrania: Indometasin 5
- Hemicrania continua: Indometasin 5
- SUNCT/SUNA: Lamotrigine lini pertama 5
Tatalaksana Tension-Type Headache 1
- NSAIDs untuk serangan akut 10
- Hindari penggunaan berlebihan (>10 hari/bulan)
Pitfall yang Harus Dihindari
Misdiagnosis TACs sebagai trigeminal neuralgia: Selalu cari gejala otonom yang menonjol pada TACs 5
Mengabaikan pola orthostatik: Jika ada, pikirkan Spontaneous Intracranial Hypotension dan rujuk neurologi urgent (48 jam - 1 bulan tergantung keparahan) 3
Memberikan triptan pada pasien dengan kontraindikasi kardiovaskular: Selalu skrining riwayat penyakit jantung, stroke, hipertensi tidak terkontrol 8
Neuroimaging rutin tanpa indikasi: Dapat menemukan abnormalitas tidak signifikan (white matter lesions, kista arachnoid) yang menimbulkan kecemasan dan pemeriksaan tidak perlu 1
Mengabaikan giant cell arteritis pada pasien >50 tahun dengan nyeri temporal: Memerlukan steroid urgent 5
Tidak mengenali medication overuse headache: Detoksifikasi dan withdrawal obat yang overused mungkin diperlukan 8