Urato Elevado (Ácido Úrico Elevado): Implicaciones y Manejo
El ácido úrico elevado (hiperuricemia) se define como niveles séricos >6.8 mg/dL, punto en el cual el urato monosódico puede precipitar y formar cristales, causando gota y potencialmente daño renal progresivo. 1
Evaluación Inicial Obligatoria
Identificar causas reversibles de hiperuricemia antes de iniciar tratamiento farmacológico:
- Suspender medicamentos que elevan el ácido úrico si no son esenciales para el manejo de comorbilidades: diuréticos tiazídicos y de asa, niacina, e inhibidores de calcineurina 2, 1
- Mantener aspirina en dosis bajas (≤325 mg/día) para profilaxis cardiovascular, ya que su efecto sobre el urato es clínicamente insignificante 2
- Evaluar comorbilidades específicas: obesidad, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, y enfermedad renal 2, 1
- En pacientes con inicio antes de los 25 años o historia de litiasis, realizar cuantificación de ácido úrico urinario para detectar sobreproducción 2, 1
Manejo No Farmacológico (Primera Línea)
Implementar modificaciones del estilo de vida simultáneamente con educación del paciente:
- Pérdida de peso si hay sobrepeso u obesidad 1
- Reducir consumo de alcohol, especialmente cerveza y licores 1
- Evitar bebidas azucaradas y alimentos ricos en fructosa 1
- Limitar alimentos ricos en purinas: carnes rojas y mariscos 1
- Fomentar consumo de lácteos bajos en grasa 1
- Actividad física regular 1
Manejo Farmacológico
Meta Terapéutica
Mantener ácido úrico sérico <6.0 mg/dL (357 µmol/L) de por vida para prevenir ataques agudos de gota, ya que niveles ≥6.0 mg/dL se asocian con riesgo de ataques del 10-15% versus ~5% con niveles <6.0 mg/dL 2, 1, 3
Indicaciones para Tratamiento Farmacológico
El alopurinol NO es un fármaco inocuo y NO está recomendado para hiperuricemia asintomática 4
Iniciar terapia reductora de urato (TRU) en:
- Pacientes con signos y síntomas de gota (ataques agudos, tofos, destrucción articular, litiasis úrica, nefropatía) 4
- Pacientes con leucemia, linfoma o malignidades recibiendo quimioterapia que causa elevación de ácido úrico 4
- Pacientes con cálculos recurrentes de oxalato de calcio con excreción urinaria >800 mg/día (hombres) o >750 mg/día (mujeres) 4
Algoritmo de Tratamiento Farmacológico
Primera línea - Alopurinol:
- Iniciar con 100 mg/día en función renal normal 1
- En enfermedad renal crónica estadio 4 o peor, iniciar con 50 mg/día 2
- Titular aumentando 100 mg cada 2-4 semanas hasta alcanzar meta de <6.0 mg/dL 1
- Ajustar dosis máxima según depuración de creatinina en insuficiencia renal 1
Consideración de prueba HLA-B*5801 antes de iniciar alopurinol:
- Realizar prueba en poblaciones de alto riesgo: coreanos con ERC estadio 3 o peor (frecuencia alélica ~12%), o chinos Han o tailandeses independientemente de función renal (frecuencia alélica 6-8%) 2
- Si HLA-B*5801 positivo, prescribir alternativa al alopurinol para evitar síndrome de hipersensibilidad con razones de riesgo de varios cientos 2
- No se recomienda tamizaje universal en caucásicos (prevalencia ~2% con menor razón de riesgo) 2
Segunda línea - Febuxostat:
- Cambiar a febuxostat si no se alcanza meta con alopurinol o si hay intolerancia 1
Tercera línea - Agente uricosúrico:
- Considerar probenecid si no se alcanza meta con inhibidores de xantina oxidasa 1
- Contraindicado en historia de litiasis (riesgo ~10-11% de urolitiasis) 2
- Contraindicado si ácido úrico urinario elevado indica sobreproducción 2
- Al iniciar uricosúrico: aumentar ingesta de líquidos y considerar alcalinización urinaria (ej. citrato de potasio) 2
Implicaciones Renales y Cardiovasculares
La hiperuricemia se asocia con progresión de enfermedad renal:
- Niveles altos versus bajos de urato sérico muestran diferencia de 2 veces en nuevos diagnósticos de enfermedad renal (4% vs 2% al año 1; 9% vs 5% al año 3) 2
- Niveles elevados de urato predicen ataques agudos futuros (OR 1.35 por incremento) 2
- Sin embargo, no hay diferencia significativa en eventos cardiovasculares entre pacientes tratados o no con TRU (tasas de incidencia 24% vs 21%) 2
Monitoreo
Monitorear niveles de ácido úrico sérico regularmente para asegurar que se mantiene la meta, aunque la evidencia directa del valor del monitoreo es limitada 2, 1
Consideraciones Especiales para Referencia
Referir a especialista en:
- Etiología poco clara de hiperuricemia 2, 1
- Síntomas refractarios de gota 2, 1
- Dificultad para alcanzar meta de urato sérico, particularmente con insuficiencia renal y prueba de inhibidor de xantina oxidasa 2, 1
- Múltiples o graves eventos adversos por TRU 2, 1
Advertencias Importantes
Evitar niveles de ácido úrico <3 mg/dL en terapia a largo plazo 1
Continuar TRU indefinidamente una vez alcanzada la meta para prevenir recurrencia 1
La estrategia de tratar a meta (treat-to-target) carece de evidencia de ensayos clínicos que comparen diferentes metas específicas, y ejemplos de otros biomarcadores muestran que tratar a meta puede resultar en más efectos adversos que beneficios 2