What are the differential diagnoses of dizziness?

Diagnósticos Diferenciales de Mareos

Los mareos deben clasificarse según su patrón temporal y desencadenantes específicos, no según la descripción subjetiva del paciente, ya que los pacientes no pueden caracterizar confiablemente el tipo de mareo que experimentan. 1, 2

Clasificación por Patrón Temporal

Vértigo Episódico Breve Desencadenado (<1 minuto)

El Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) es el diagnóstico más probable cuando los mareos duran segundos y son provocados por cambios específicos de posición de la cabeza. 3

• VPPB: Representa el 42% de todos los casos de vértigo en atención primaria 3, 2
  • Episodios de segundos a menos de 1 minuto 1, 3
  • Desencadenado por agacharse, mirar hacia arriba, acostarse o girarse en la cama 3
  • Sin pérdida auditiva 2
  • Diagnóstico confirmado con maniobra de Dix-Hallpike (canal posterior) o prueba de rotación supina (canal lateral) 3

Vértigo Episódico Espontáneo (minutos a horas)

• Migraña Vestibular: 14% de casos de vértigo 2

  • Episodios de 5 minutos a 72 horas 1, 2
  • Requiere ≥5 episodios con características migrañosas durante ≥50% de los episodios 2
  • Cefalea, fotofobia y fonofobia sugieren este diagnóstico 1
  • Pérdida auditiva mínima o estable 2

• Enfermedad de Ménière:

  • Episodios de 20 minutos a 12 horas 2
  • Pérdida auditiva fluctuante, plenitud aural y tinnitus 1, 2
  • Audiometría documenta pérdida auditiva neurosensorial de frecuencias bajas a medias 2

• Dehiscencia del Canal Superior:

  • Desencadenado por cambios de presión 1
  • Considerar en presentaciones atípicas 3

• Fístula Perilinfática:

  • Desencadenado por cambios de presión 1
  • Historia de trauma es clave 3

Vértigo Persistente Agudo (días a semanas)

• Neuritis Vestibular:

  • Vértigo continuo durante días 2
  • Sin pérdida auditiva 2
  • Tratamiento con supresores vestibulares y rehabilitación vestibular 4

• Laberintitis:

  • Similar a neuritis vestibular pero con pérdida auditiva asociada 5

Síndrome Vestibular Crónico

• Efectos de medicamentos: Causa principal de síndrome vestibular crónico 1

  • Antihipertensivos, sedantes, anticonvulsivantes y psicotropos 1
  • Revisión de medicamentos es esencial 1

• Trastornos psiquiátricos:

  • Ansiedad, trastorno de pánico y depresión son causas comunes 1
  • Tamizaje para síntomas psiquiátricos es crucial 1

• Vértigo postraumático:

  • Puede persistir crónicamente 1
  • Historia de trauma es esencial 1

Causas Centrales (Requieren Evaluación Urgente)

El 75-80% de pacientes con síndrome vestibular agudo por infarto de circulación posterior NO tienen déficits neurológicos focales, por lo que un examen neurológico normal NO excluye accidente cerebrovascular. 1

Banderas Rojas que Indican Patología Central:

• Déficits neurológicos focales: Diplopía, disartria, entumecimiento facial, debilidad de extremidades, cambios sensoriales, disfagia, disfonía o síndrome de Horner 2
• Cefalea severa nueva: Requiere imagen inmediata y consulta neurológica 1, 2
• Incapacidad para pararse o caminar independientemente 1, 2
• Pérdida auditiva súbita 1
• Nistagmo de dirección descendente u otros patrones centrales 1, 3
• Falla en responder a tratamientos vestibulares apropiados 1, 3

Diagnósticos Centrales Específicos:

• Accidente cerebrovascular de circulación posterior: 3% de vértigo en práctica general 2

  • 10% de infartos cerebelosos imitan procesos periféricos 2
  • El examen HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) tiene 100% de sensibilidad para detectar accidente cerebrovascular cuando lo realiza un examinador entrenado, superior a la RM temprana (46% de sensibilidad) 1
  • Cuando lo realizan no expertos, los resultados del HINTS son menos confiables 1

• Insuficiencia vertebrobasilar 3, 2

• Enfermedades desmielinizantes 3

• Lesiones del sistema nervioso central 3

Causas No Vestibulares

• Hipotensión postural:

  • Medición de presión arterial ortostática es esencial 2, 5
  • Tratamiento con agonistas alfa, mineralocorticoides o cambios de estilo de vida 6

• Presíncope:

  • Muchos medicamentos pueden causar presíncope 6
  • Evaluación cardíaca completa indicada 2

• Desequilibrio:

  • Enfermedad de Parkinson 6
  • Neuropatía diabética 6

• Vértigo cervicogénico 3

• Síndrome de hiperventilación 6

Algoritmo de Evaluación Física

1. Medición de presión arterial ortostática 2, 5
2. Examen cardíaco y neurológico completo 2, 5
3. Evaluación de nistagmo 2, 5
4. Maniobra de Dix-Hallpike (para mareos desencadenados) 2, 5
   • Buscar nistagmo torsional ascendente característico 3
   • Latencia de 5-20 segundos antes de inicio de síntomas 1
   • Vértigo y nistagmo que aumentan y luego se resuelven en 60 segundos 1
5. Prueba de rotación supina (debe realizarse también para identificar VPPB de canal lateral) 3
6. Examen HINTS cuando esté indicado (síndrome vestibular agudo) 2, 5

Indicaciones para Imagen

No se indica imagen para vértigo episódico breve con características típicas de VPPB o vértigo persistente agudo con examen neurológico normal y HINTS consistente con vértigo periférico por examinador entrenado. 1

RM de cerebro sin contraste está indicada para:

• Examen neurológico anormal con vértigo persistente agudo 1
• Examen HINTS sugiriendo causa central 1
• Pacientes con alto riesgo vascular y síndrome vestibular agudo 1
• Tinnitus unilateral o pulsátil 1
• Pérdida auditiva asimétrica 1
• Nistagmo de dirección descendente 3
• Falla en responder a maniobras de tratamiento apropiadas para VPPB 3
• Síntomas progresivos sugiriendo lesión de masa 1

Limitaciones de TC:

• La TC de cabeza tiene rendimiento diagnóstico muy bajo (<1%) para mareos aislados y sensibilidad de solo 20-40% para detectar patología causante, particularmente para infartos de circulación posterior 1
• La TC no debe usarse en lugar de RM cuando se sospecha accidente cerebrovascular, ya que pierde muchos infartos de circulación posterior 1
• La TC puede ser apropiada antes de RM en contextos agudos cuando se sospecha accidente cerebrovascular, pero tiene baja tasa de detección en mareos aislados 1

Errores Comunes a Evitar

• NO confiar en la descripción del paciente de "girar" versus "aturdimiento" - enfocarse en tiempo y desencadenantes 1
• NO asumir que un examen neurológico normal excluye accidente cerebrovascular 1
• NO realizar imagen de rutina para mareos aislados - tiene bajo rendimiento y la mayoría de hallazgos son incidentales 1
• NO fallar en realizar TANTO Dix-Hallpike COMO prueba de rotación supina - puede perder VPPB de canal lateral en hasta 30% de casos 3
• VPPB es frecuentemente subdiagnosticado o mal diagnosticado a pesar de ser la causa más común de vértigo periférico 3

Pruebas de Laboratorio

• Audiometría completa para tinnitus unilateral, síntomas persistentes o dificultades auditivas asociadas 1
• Las pruebas de laboratorio juegan un papel mínimo a menos que se sospeche enfermedad sistémica específica 2
• Las pruebas vestibulares completas NO deben ordenarse para VPPB directo, ya que son innecesarias y retrasan el tratamiento 1