Tratamiento del Vértigo Posicional Paroxístico Benigno
Tratamiento de Primera Línea
Las maniobras de reposicionamiento de canalitos (específicamente la maniobra de Epley para el canal posterior) son el tratamiento definitivo de primera línea para el VPPB, con tasas de éxito del 80% después de 1-3 tratamientos y del 90-98% con maniobras repetidas si es necesario. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Según el Canal Afectado
Canal Posterior (85-95% de los casos):
- Maniobra de Epley: Tratamiento primario con evidencia nivel 1, tasa de éxito del 80-98% 1, 2, 3
- El paciente se sienta erguido con la cabeza girada 45° hacia el oído afectado
- Se coloca rápidamente en posición supina con la cabeza colgando 20° durante 20-30 segundos
- Se realizan giros secuenciales de cabeza y cuerpo 1
- Maniobra de Semont (Liberatoria): Alternativa con evidencia nivel 1, tasa de éxito del 94.2% a los 6 meses 1, 4, 5
- Movimientos rápidos del paciente de un lado a otro sin cambiar la posición de la cabeza respecto al hombro 1
Canal Horizontal (10-15% de los casos):
- Variante geotrópica:
- Variante apogeotrópica:
Instrucciones Post-Tratamiento Críticas
NO se recomiendan restricciones posturales después de las maniobras de reposicionamiento. La Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello establece que existe evidencia sólida de que estas restricciones no proporcionan beneficio y pueden causar complicaciones innecesarias. 1, 2
- Los pacientes pueden reanudar actividades normales inmediatamente después del tratamiento 1, 2
- No se requieren instrucciones especiales para el posicionamiento de la cabeza 5
Nota sobre la Evidencia Contradictoria
Aunque un metaanálisis mostró una diferencia estadísticamente significativa con restricciones posturales (88.7% vs 78.2% de conversión del Dix-Hallpike), el número necesario a tratar es de 10, lo que representa solo una mejora pequeña cuando la maniobra de Epley sola ya es efectiva en casi el 80% de los pacientes 6. Las guías actuales priorizan la comodidad del paciente y la evidencia de que las restricciones no mejoran los resultados clínicos significativos.
Manejo de Medicamentos
NO se deben prescribir medicamentos supresores vestibulares (antihistamínicos, benzodiacepinas, meclizina) como tratamiento primario para el VPPB. 1, 2
- No existe evidencia de efectividad como tratamiento definitivo 1, 2
- Causan efectos adversos significativos: somnolencia, déficits cognitivos, aumento del riesgo de caídas (especialmente en ancianos) 1
- Interfieren con los mecanismos de compensación central 1, 2
Excepción limitada: Pueden considerarse solo para manejo a corto plazo de síntomas autonómicos severos (náuseas, vómitos) en pacientes gravemente sintomáticos 1
Eficacia del Tratamiento
- Una sola maniobra de reposicionamiento es más de 10 veces más efectiva que una semana de ejercicios de Brandt-Daroff (OR 12.38; IC 95% 4.32-35.47) 1, 2, 3
- Los pacientes tratados con maniobras tienen 6.5 veces mayor probabilidad de mejoría sintomática comparado con controles (OR 6.52; IC 95% 4.17-10.20) 1
- Tasa de éxito del 80.5% con Dix-Hallpike negativo al día 7 1
Manejo de Fallas de Tratamiento
Si los síntomas persisten después del tratamiento inicial, reevaluar dentro de 1 mes: 1, 2
- Repetir la prueba diagnóstica (Dix-Hallpike o prueba de rotación supina) para confirmar VPPB persistente 1, 2
- Realizar maniobras de reposicionamiento adicionales - las tasas de éxito alcanzan 90-98% con tratamientos repetidos 1, 2, 7
- Evaluar conversión de canal - ocurre en aproximadamente 6-7% de los casos (el canal posterior puede convertirse en lateral o viceversa) 1
- Considerar afectación de múltiples canales - puede haber tratado el canal equivocado inicialmente 1
- Descartar condiciones vestibulares coexistentes - si los síntomas se provocan con movimientos generales de la cabeza o ocurren espontáneamente 1
- Considerar trastornos del SNC que imitan VPPB, especialmente si hay características atípicas 1, 2
Opciones de Autotratamiento
La maniobra de Epley autoadministrada puede enseñarse a pacientes motivados y es significativamente más efectiva (64% de mejoría) que los ejercicios de Brandt-Daroff autoadministrados (23% de mejoría). 1, 2
- Debe enseñarse después de al menos un tratamiento realizado correctamente en el consultorio 1
- Apropiado para pacientes con limitaciones físicas que no pueden tolerar maniobras estándar 1
Terapia de Rehabilitación Vestibular
Ofrecer como terapia adyuvante, NO como sustituto de las maniobras de reposicionamiento, particularmente beneficiosa para: 1, 2
- Pacientes con mareo residual después de maniobras exitosas
- Inestabilidad postural
- Riesgo elevado de caídas
- Pacientes que no pueden tolerar maniobras diagnósticas o de tratamiento estándar 1
Poblaciones Especiales y Factores de Riesgo
Evaluar a todos los pacientes antes del tratamiento para: 1, 2
- Movilidad o equilibrio deteriorado
- Trastornos del SNC
- Falta de apoyo en el hogar
- Riesgo aumentado de caídas
Pacientes ancianos:
- Mayor riesgo de caídas, depresión y deterioro de actividades diarias 2
- Tasa de recurrencia significativamente mayor (36% en general, más alta en ancianos) 7, 3
- El 9% de pacientes referidos a clínicas geriátricas tienen VPPB no diagnosticado, tres cuartos han caído en los 3 meses previos 1
Contraindicaciones o modificaciones necesarias para: 1, 2
- Estenosis cervical severa o radiculopatía
- Artritis reumatoide severa
- Obesidad mórbida
- Síndrome de Down
- Enfermedad de Paget
- Desprendimiento de retina
- Lesiones de médula espinal
Para estos pacientes, considerar ejercicios de Brandt-Daroff o referir a terapia física vestibular especializada 1
Errores Comunes a Evitar
- NO ordenar imágenes o pruebas vestibulares cuando se cumplen los criterios diagnósticos clínicos 1, 2
- NO prescribir supresores vestibulares como tratamiento primario 1, 2
- NO recomendar restricciones posturales post-procedimiento 1, 2
- NO realizar las maniobras demasiado lentamente - puede reducir la efectividad 1
- NO dejar de reevaluar a los pacientes después del período de tratamiento inicial 1, 2