What is the first-line treatment for symptoms of an anxiety disorder?

Trattamento di Prima Linea per i Sintomi dei Disturbi d'Ansia

Per i sintomi dei disturbi d'ansia negli adulti, gli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) come la sertralina rappresentano il trattamento farmacologico di prima linea, mentre la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è la psicoterapia con il più alto livello di evidenza. 1, 2, 3

Approccio Farmacologico di Prima Linea

SSRI come Trattamento Iniziale

• Gli SSRI sono raccomandati come farmaci di prima scelta per il disturbo d'ansia generalizzato, il disturbo d'ansia sociale e il disturbo di panico 1, 3, 4
• La sertralina è particolarmente indicata con dosaggio iniziale di 50 mg/die, con possibilità di aumentare fino a 200 mg/die in base alla risposta clinica 5, 3
• Gli SNRI (inibitori della ricaptazione di serotonina-noradrenalina) come la venlafaxina rappresentano un'alternativa valida di prima linea 1, 3

Evidenza di Efficacia

• Le meta-analisi dimostrano che gli SSRI hanno dimensioni dell'effetto da piccole a medie rispetto al placebo: disturbo d'ansia generalizzato (SMD -0.55), disturbo d'ansia sociale (SMD -0.67), disturbo di panico (SMD -0.30) 3
• La sertralina ha dimostrato efficacia in studi controllati con placebo per disturbo d'ansia sociale, disturbo di panico e PTSD 5

Approccio Psicoterapeutico di Prima Linea

Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT)

• La CBT è la psicoterapia con il più alto livello di evidenza per i disturbi d'ansia 2, 3, 4
• Mostra dimensioni dell'effetto significative: disturbo d'ansia generalizzato (Hedges g = 1.01, effetto grande), disturbo d'ansia sociale (Hedges g = 0.41, effetto piccolo-medio), disturbo di panico (Hedges g = 0.39, effetto piccolo-medio) 3
• Per gli adolescenti con ansia sociale, la terapia individuale è preferibile a quella di gruppo 2

Terapia Combinata

• La combinazione di CBT e SSRI mostra risultati superiori rispetto a ciascun trattamento da solo, secondo l'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2
• Questo approccio è particolarmente indicato per casi moderati-gravi o con comorbidità 2

Algoritmo Decisionale per la Scelta del Trattamento

Considerazioni Iniziali

1. Valutare la gravità dei sintomi e il livello di compromissione funzionale 1
2. Escludere cause mediche che possono mimare l'ansia: ipertiroidismo, disturbi cardiaci, caffeina, ipoglicemia, asma 1, 6
3. Identificare comorbidità psichiatriche (depressione, ADHD, disturbi da uso di sostanze) che richiedono trattamento concomitante 1

Selezione del Trattamento

• Per sintomi lievi-moderati senza comorbidità: iniziare con CBT come monoterapia 4
• Per sintomi moderati-gravi o con comorbidità depressiva: considerare SSRI o terapia combinata (SSRI + CBT) 2, 3
• Per sintomi gravi con compromissione funzionale significativa: terapia combinata (SSRI + CBT) 2

Monitoraggio e Durata del Trattamento

Fase Iniziale

• Monitorare strettamente nelle prime settimane per aumento di agitazione, ansia o ideazione suicidaria, particolarmente negli adolescenti 2
• Valutare la risposta dopo 4-6 settimane di trattamento farmacologico a dose terapeutica 4

Mantenimento

• Continuare il trattamento farmacologico per 6-12 mesi dopo la remissione per prevenire le ricadute 5, 4, 7
• Per il disturbo d'ansia sociale, la sertralina ha dimostrato efficacia nel mantenimento della risposta fino a 24 settimane 5
• Per il PTSD, l'efficacia nel mantenimento è dimostrata fino a 28 settimane 5

Insidie Comuni da Evitare

Errori Diagnostici

• Non attribuire i sintomi d'ansia a cause fisiche senza escludere un disturbo d'ansia primario - i tassi di mancata diagnosi e diagnosi errata sono elevati 7
• Il disturbo d'ansia sociale ha un basso tasso di consultazione e il 60% dei casi non trattati persiste per anni 2

Errori Terapeutici

• Evitare le benzodiazepine come terapia di prima linea o per uso a lungo termine a causa del rischio di dipendenza, effetti avversi e mortalità più elevata 4, 8, 7
• Non interrompere prematuramente il trattamento - almeno 6-12 mesi sono necessari dopo la remissione 4, 7
• Prestare particolare attenzione all'acatisia (irrequietezza) durante il trattamento con SSRI, che può essere associata a ideazione suicidaria 2

Considerazioni Speciali per Adolescenti

• Negli adolescenti, iniziare con dosi più basse: 25 mg/die per bambini 6-12 anni, 50 mg/die per adolescenti 13-17 anni 5
• Coinvolgere sempre la famiglia nella psicoeducazione e nel monitoraggio della risposta al trattamento 2
• L'età mediana di esordio del disturbo d'ansia sociale è 13 anni, con il 75% dei casi tra 8-15 anni 2

Valutazione della Risposta

Criteri di Efficacia

• Riduzione significativa dei sintomi misurata con scale validate (GAD-7, SCARED per pediatria) 6, 9
• Miglioramento della funzionalità in ambito scolastico/lavorativo, sociale e nelle attività quotidiane 6
• Riduzione dei comportamenti di evitamento 6

Gestione della Non-Risposta

• Se non c'è risposta dopo 6-8 settimane a dose terapeutica, considerare l'aumento del dosaggio (fino a 200 mg/die per sertralina) 5
• Valutare l'aderenza al trattamento e la presenza di fattori che interferiscono 4
• Considerare il passaggio a un altro SSRI o SNRI, o l'aggiunta di CBT se non già in atto 4