Manejo Inicial de Cefalea Severa en Urgencias
Para un paciente que presenta cefalea severa en urgencias, el primer paso crítico es realizar inmediatamente una tomografía computarizada (TC) sin contraste para descartar hemorragia subaracnoidea (HSA) u otras causas secundarias potencialmente mortales, seguido de tratamiento farmacológico parenteral con ketorolaco IV 30 mg más metoclopramida IV 10 mg como terapia de primera línea. 1, 2
Evaluación Diagnóstica Inicial
Exclusión de Causas Secundarias Potencialmente Mortales
Si el paciente presenta cefalea de inicio súbito que alcanza máxima intensidad inmediatamente (cefalea en trueno), realice TC sin contraste de forma inmediata al llegar al hospital para confirmar o descartar HSA. 1
Para pacientes que presentan >6 horas desde el inicio de los síntomas o tienen un nuevo déficit neurológico, realice TC de cabeza sin contraste y, si es negativa para HSA, proceda con punción lumbar (PL) para diagnosticar o excluir HSA. 1
Para pacientes que presentan <6 horas desde el inicio de los síntomas y sin déficit neurológico nuevo, una TC sin contraste realizada en un escáner de alta calidad e interpretada por un neurorradiólogo certificado es razonable para diagnosticar o excluir HSA sin necesidad de PL. 1
Si existe alta sospecha clínica de HSA y no hay disponibilidad de un neurorradiólogo experimentado para revisar las imágenes de TC, entonces debe realizarse una punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). 1
La evaluación de xantocromía puede ser más sensible después de un retraso mínimo de 12 horas desde el inicio de la cefalea, con sensibilidad del 100% y especificidad del 95.2% cuando se examina por análisis espectrofotométrico. 1
Signos de Alarma que Requieren Investigación Urgente
- Cefalea de inicio abrupto que alcanza máxima intensidad inmediatamente 1
- Nuevos signos neurológicos o déficits 1
- Edad ≥50 años con cefalea de nuevo inicio 1
- Presencia de cáncer o inmunosupresión 3
- Provocación por actividades físicas o cambios posturales 3
- Rigidez de nuca o fiebre 4, 5
Tratamiento Farmacológico Agudo
Terapia de Primera Línea para Cefalea Severa en Urgencias
La combinación más efectiva para cefalea severa en urgencias es ketorolaco IV 30 mg (para pacientes <65 años sin insuficiencia renal o antecedentes de sangrado gastrointestinal) más metoclopramida IV 10 mg, que proporciona analgesia rápida mientras minimiza efectos secundarios y riesgo de cefalea de rebote. 2, 6
Ketorolaco tiene un inicio de acción relativamente rápido con aproximadamente seis horas de duración, lo que lo hace ideal para terapia abortiva de migraña severa con riesgo mínimo de cefalea de rebote. 2
Metoclopramida 10 mg IV es efectiva no solo para tratar las náuseas acompañantes sino que también proporciona analgesia sinérgica para el dolor de migraña a través del antagonismo central de receptores de dopamina. 2, 6
Proclorperazina 10 mg IV es una alternativa efectiva a metoclopramida si está contraindicada, con eficacia comparable y un perfil de efectos secundarios más favorable que la clorpromazina (21% vs 50% de eventos adversos). 2, 6
Opciones de Segunda Línea
Dihidroergotamina (DHE) intranasal tiene buena evidencia de eficacia y seguridad como monoterapia para ataques agudos de migraña. 1, 2
Sumatriptán subcutáneo 6 mg es la medicación subcutánea más efectiva y de acción más rápida para ataques agudos de migraña, proporcionando alivio del dolor en 70-82% de los pacientes dentro de 15 minutos y alivio completo del dolor en aproximadamente 59% de los pacientes a las 2 horas. 2, 7
Sumatriptán intranasal (5-20 mg) o triptanes en aerosol nasal son recomendados para ataques moderados a severos cuando hay náuseas o vómitos significativos. 2, 7
Medicamentos a Evitar en el Contexto de Urgencias
Los opioides (incluyendo tramadol e hidromorfona) deben evitarse para el tratamiento de cefalea, ya que tienen evidencia limitada de eficacia específicamente para cefalea, riesgo de dependencia y pueden causar cefalea de rebote. 1, 2, 6
Los opioides solo deben reservarse para casos donde otros medicamentos no pueden usarse, cuando los efectos de sedación no son una preocupación, o cuando el riesgo de abuso ha sido abordado. 1, 2
Los corticosteroides como prednisona tienen evidencia limitada que respalde su uso en el tratamiento agudo de migraña y son más apropiados para status migrañoso que para el tratamiento rutinario de cefalea aguda. 2
Algoritmo de Manejo Basado en Tiempo de Presentación
Pacientes que Presentan <6 Horas desde el Inicio
- Realice TC sin contraste de alta calidad interpretada por neurorradiólogo certificado 1
- Si la TC es negativa y no hay déficit neurológico, no se requiere PL 1
- Inicie tratamiento farmacológico con ketorolaco IV + metoclopramida IV 2, 6
Pacientes que Presentan >6 Horas desde el Inicio o con Déficit Neurológico
- Realice TC sin contraste inmediatamente 1
- Si la TC es negativa para HSA, realice punción lumbar para análisis de xantocromía 1
- Inicie tratamiento farmacológico apropiado una vez excluidas causas secundarias 2, 6
Consideraciones Críticas para Prevenir Complicaciones
Prevención de Cefalea por Uso Excesivo de Medicamentos
Limite la terapia aguda a no más de dos veces por semana para prevenir cefalea por uso excesivo de medicamentos, que puede resultar en aumento de la frecuencia de cefaleas y potencialmente cefaleas diarias. 1, 2
La cefalea por uso excesivo de medicamentos puede resultar del uso frecuente de medicamentos agudos (más de dos veces por semana), llevando a aumento de la frecuencia de cefaleas. 1, 2
Los agentes que comúnmente causan cefalea por uso excesivo incluyen ergotamina, opiáceos, triptanes, y analgésicos simples y mixtos que contienen butalbital, cafeína o isometepteno. 1
Indicaciones para Terapia Preventiva
Si el paciente requiere tratamiento agudo más de dos veces por semana, tiene dos o más ataques por mes que producen discapacidad durante 3 o más días por mes, o hay contraindicación o falla de tratamientos agudos, debe iniciarse terapia preventiva. 1, 2
Propranolol 80-240 mg/día o timolol 20-30 mg/día tienen evidencia consistente de eficacia como medicamentos preventivos de primera línea para migraña. 1, 2
Topiramato y divalproex sódico/valproato de sodio también son recomendados como medicamentos preventivos de primera línea, aunque pueden tener eventos adversos como aumento de peso, pérdida de cabello, temblor y potencial teratogénico. 2
Manejo de HSA Confirmada
Una vez confirmada la HSA, los pacientes deben ser tratados como emergencia médica y evaluados inmediatamente por médicos con experiencia en manejo de accidente cerebrovascular, con consulta urgente a neurocirugía. 1
Los pacientes con HSA deben manejarse en centros con experiencia neuroquirúrgica que traten aneurismas regularmente usando técnicas endovasculares y quirúrgicas. 1
Los pacientes que presentan dentro de 96 horas de una HSA y tienen presión arterial adecuada deben iniciarse inmediatamente con nimodipino durante 14 a 21 días. 1
Los pacientes con HSA aneurismática deben tener el aneurisma asegurado urgentemente. 1
Derivación y Seguimiento
La derivación del paciente a un Centro de Cefaleas debe ser parte integral del abordaje de urgencias para pacientes con cefalea, ya que está comprobado que la falta de esta derivación implica una alta tasa de recaída y nuevos accesos a urgencias. 8