What is the appropriate diagnosis and management for a patient with a suspected urinary tract infection?

Diagnóstico de Infección de Tracto Urinario

El diagnóstico de ITU requiere confirmación microbiológica mediante urocultivo con ≥50,000 UFC/mL en niños o síntomas agudos característicos con análisis de orina positivo en adultos, seguido de tratamiento antimicrobiano empírico basado en patrones locales de resistencia.

Criterios Diagnósticos por Población

Lactantes y Niños (2-24 meses)

• Umbral diagnóstico: ≥50,000 UFC/mL de un único uropatógeno en muestra adecuadamente recolectada 1
• Organismos NO relevantes: Lactobacillus spp, estafilococos coagulasa-negativos, y Corynebacterium spp no se consideran patógenos clínicamente relevantes 1
• Procesamiento de muestra: Debe procesarse lo más rápido posible; si no es posible, refrigerar para prevenir crecimiento bacteriano a temperatura ambiente 1

Advertencia crítica: El tiempo de incubación vesical afecta significativamente el recuento de colonias; definiciones de cultivo positivo son operacionales, no absolutas 1

Mujeres Adultas con Cistitis No Complicada

• Diagnóstico clínico: Disuria de inicio agudo tiene >90% de precisión en mujeres jóvenes sin irritación vaginal o descarga vaginal aumentada 1
• Síntomas cardinales: Disuria (central para diagnóstico) con grados variables de urgencia, frecuencia, hematuria, o incontinencia nueva 1
• Urocultivo indicado cuando 1:
  • Sospecha de pielonefritis aguda
  • Síntomas que no resuelven o recurren dentro de 4 semanas post-tratamiento
  • Mujeres con síntomas atípicos
  • Mujeres embarazadas

ITU Recurrente (≥3 episodios/año o 2 en últimos 6 meses)

• Requisito obligatorio: Documentar urocultivos positivos asociados con episodios sintomáticos previos 1
• Obtener urocultivo y sensibilidad con cada episodio agudo sintomático antes de iniciar tratamiento 1
• Repetir estudios de orina cuando muestra inicial es sospechosa de contaminación, considerando obtención por cateterismo 1

Tratamiento Empírico por Síndrome

Cistitis No Complicada en Mujeres

Terapia de primera línea (basada en antibiograma local) 1:

• Nitrofurantoína: 100 mg dos veces al día por 5 días 1
• Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX): 160/800 mg dos veces al día por 3 días 1
• Fosfomicina trometamol: 3 g dosis única 1

Duración: Tratamiento lo más corto razonablemente posible, generalmente no más de 7 días 1

Evitar fluoroquinolonas como terapia empírica de primera línea para preservar su efectividad en infecciones más invasivas 1

Pielonefritis No Complicada

Tratamiento oral 1:

• Fluoroquinolonas o cefalosporinas son los únicos agentes recomendables para tratamiento empírico oral 1
• Duración: 5-7 días con fluoroquinolonas; 7 días con β-lactámicos 1

Tratamiento intravenoso (pacientes hospitalizados) 1:

• Fluoroquinolona, aminoglucósido (±ampicilina), o cefalosporina/penicilina de espectro extendido
• Ceftriaxona: Elección empírica recomendada por bajas tasas de resistencia y efectividad clínica 1

Evitar: Nitrofurantoína, fosfomicina oral, y pivmecillinam por datos insuficientes de eficacia 1

Lactantes y Niños Febriles (2-24 meses)

Vía de administración 1:

• Oral vs parenteral: Igualmente eficaces; basar elección en consideraciones prácticas 1
• Parenteral indicado: Pacientes "tóxicos" o incapaces de retener ingesta oral 1

Agentes parenterales empíricos 1:

• Ceftriaxona: 75 mg/kg cada 24 horas
• Cefotaxima: 150 mg/kg/día dividido cada 6-8 horas
• Gentamicina: 7.5 mg/kg/día dividido cada 8 horas

Agentes orales empíricos 1:

• Amoxicilina-clavulanato: 20-40 mg/kg/día en 3 dosis
• TMP-SMX: 6-12 mg/kg trimetoprima y 30-60 mg/kg sulfametoxazol/día en 2 dosis
• Cefalosporinas (cefixima, cefpodoxima, cefalexina)

Duración: 7-14 días 1

ITU Pediátrica Complicada (1-17 años)

Dosis intravenosa: 6-10 mg/kg cada 8 horas (máximo 400 mg/dosis) 2 Dosis oral: 10-20 mg/kg cada 12 horas (máximo 750 mg/dosis) 2 Duración total: 10-21 días 2

Advertencia: Incidencia aumentada de eventos adversos relacionados con articulaciones comparado con controles; no es fármaco de primera elección en población pediátrica 2

ITU Asociada a Catéter (CAUTI)

• Obtener cultivo de catéter recién colocado si es factible, antes de iniciar antimicrobianos 1
• Reemplazar catéter si ha estado colocado ≥2 semanas al inicio de CAUTI y aún está indicado 1
• Duración: 7 días para resolución rápida de síntomas; 10-14 días para respuesta tardía 1
• Levofloxacino 5 días: Considerar en pacientes no severamente enfermos 1
• 3 días: Considerar en mujeres ≤65 años sin síntomas de tracto superior después de remover catéter 1

Principios de Administración Antimicrobiana

Ajuste de Terapia

• Basar elección inicial en patrones locales de sensibilidad antimicrobiana cuando estén disponibles 1
• Ajustar según sensibilidad del uropatógeno aislado una vez disponibles resultados 1
• Cambiar agente si síntomas no resuelven al final del tratamiento, asumiendo organismo no susceptible al agente original 1

Consideraciones de Resistencia

• Resistencia a TMP-SMX: Ha aumentado dramáticamente en últimos 20 años entre uropatógenos comunitarios 1
• Administración antimicrobiana: Reducir uso inapropiado, disminuir antibióticos de amplio espectro, y adaptar tratamiento a duración efectiva más corta 1
• Combinar conocimiento del antibiograma local con selección de agentes con menor impacto en flora vaginal y fecal normal 1

Trampas Comunes a Evitar

• NO tratar bacteriuria asintomática excepto en embarazadas, pre-procedimientos quirúrgicos invasivos, o receptores de trasplante renal en período post-trasplante temprano 1, 3
• NO obtener cistoscopia e imagen de tracto superior rutinariamente en paciente índice con ITU recurrente 1
• NO usar nitrofurantoína para lactantes febriles con ITU ya que no alcanza concentraciones terapéuticas en sangre 1
• NO usar moxifloxacino para tratamiento de ITU por incertidumbre sobre concentraciones efectivas en orina 1