Quale NSAID Utilizzare in Pazienti con Funzione Renale Compromessa o Alto Rischio Gastrointestinale
I FANS tradizionali (FANS non-selettivi) e gli inibitori COX-2 sono controindicati nei pazienti con insufficienza renale grave e devono essere evitati o usati con estrema cautela nei pazienti con alto rischio gastrointestinale. 1, 2
Controindicazioni Assolute per i FANS
Evitare completamente i FANS nei seguenti pazienti:
- Insufficienza renale cronica avanzata - i FANS sono controindicati in pazienti con malattia renale avanzata 1, 2
- Ulcera peptica attiva - controindicazione assoluta per tutti i FANS 1
- Scompenso cardiaco grave - evitare l'uso a meno che i benefici superino chiaramente i rischi 2
- Storia di sanguinamento gastrointestinale da FANS - aumenta il rischio di oltre 10 volte 1, 2
Controindicazioni Relative e Situazioni ad Alto Rischio
Usare con estrema cautela (o evitare) nei pazienti con:
- Ipertensione non controllata 1, 3
- Infezione da Helicobacter pylori non trattata 1
- Uso concomitante di corticosteroidi o anticoagulanti 1
- Età avanzata (≥60 anni) 1
- Uso concomitante di aspirina a basso dosaggio - aumenta il rischio GI di 2-5 volte 4
- Funzione renale compromessa (anche moderata) 1, 2
Algoritmo di Selezione per Pazienti ad Alto Rischio
Per Pazienti con Funzione Renale Compromessa:
Prima linea: Paracetamolo (acetaminofene) fino a 3 g/die 1, 5
- Il paracetamolo è l'analgesico preferito perché non inibisce la sintesi delle prostaglandine renali 5
- Sicuro anche in pazienti con insufficienza renale avanzata (con aggiustamento della dose se necessario) 5
- Non è un FANS e quindi non causa le complicanze renali tipiche dei FANS 6
Se i FANS sono assolutamente necessari:
- Scegliere FANS con bassa escrezione renale e metabolismo di fase 2: acemetacina, diclofenac, etodolac 7
- Monitorare strettamente: pressione arteriosa, BUN, creatinina ogni 3 mesi 4, 3
- Interrompere immediatamente se BUN o creatinina raddoppiano 4
- Usare la dose efficace più bassa per il tempo più breve possibile 1, 2
Per Pazienti con Alto Rischio Gastrointestinale:
Stratificazione del rischio GI:
Rischio GI moderato (1-2 fattori di rischio):
- Opzione 1: FANS non-selettivo + inibitore di pompa protonica (PPI) 1, 3
- Opzione 2: Inibitore COX-2 selettivo (celecoxib) da solo 1, 3
Rischio GI alto (≥3 fattori di rischio o storia di ulcera complicata):
- Raccomandazione forte: Inibitore COX-2 selettivo + PPI 1, 3
- Alternativa più sicura: Evitare completamente i FANS e usare paracetamolo 1, 5
Se il paziente assume aspirina a basso dosaggio:
- L'aggiunta di aspirina a qualsiasi FANS (inclusi gli inibitori COX-2) aumenta significativamente il rischio GI 4
- Sempre co-prescrivere PPI se non si può evitare il FANS 4
- L'ibuprofene interferisce con l'effetto antipiastrinico dell'aspirina - somministrare l'ibuprofene almeno 30 minuti dopo l'aspirina o almeno 8 ore prima 4
FANS Specifici: Profili di Sicurezza
Ibuprofene (400-1200 mg/die):
- Preferito per dolore acuto non infiammatorio a basse dosi analgesiche 1, 4
- Sicurezza GI favorevole a dosi analgesiche basse 4
- Attenzione: A dosi anti-infiammatorie complete (≥2400 mg/die), il rischio GI è comparabile ad altri FANS 1
- Interferisce con l'aspirina 4
Naprossene:
- Preferito per pazienti con alto rischio cardiovascolare che richiedono terapia anti-infiammatoria 4
- Emivita più lunga, adatto per condizioni croniche 1
Celecoxib (inibitore COX-2):
- Preferito per pazienti con alto rischio GI 4, 3
- Aumenta il rischio cardiovascolare (infarto miocardico, ictus, scompenso cardiaco) 4
- Evitare in pazienti con malattia cardiovascolare significativa 4
Diclofenac:
- Metabolismo di fase 2, più sicuro in pazienti anziani e polimedicalizzati 7
- Bassa escrezione renale 7
Monitoraggio Obbligatorio Durante Terapia con FANS
Valutazione basale prima di iniziare i FANS: 4
- Pressione arteriosa
- Funzione renale (BUN, creatinina)
- Funzione epatica
- Emocromo completo
- Screening per anemia sideropenica inspiegata
Monitoraggio ogni 3 mesi durante terapia cronica: 4, 3
- Pressione arteriosa
- BUN e creatinina
- Funzione epatica
- Emocromo completo
- Sangue occulto fecale
Criteri per interrompere immediatamente i FANS: 4
- BUN o creatinina raddoppiati rispetto al basale
- Ipertensione che si sviluppa o peggiora
- Enzimi epatici >3 volte il limite superiore della norma
- Segni di sanguinamento GI
Insidie Comuni da Evitare
Non combinare mai:
- Più di un FANS (inclusi FANS da banco e aspirina) 1
- FANS + inibitori del sistema renina-angiotensina in pazienti con funzione renale compromessa 8, 3
- FANS in pazienti con cirrosi epatica e ipertensione portale clinicamente significativa (rischio di sanguinamento GI, scompenso ascitico, nefrotossicità) 1
Considerazioni speciali per pazienti anziani:
- Gli anziani tollerano peggio le complicanze GI 2, 9
- Il paracetamolo regolare (fino a 4 g/die se non c'è malattia epatica) è più sicuro dei FANS per il dolore muscoloscheletrico 1
- Usare sempre la dose efficace più bassa per la durata più breve 1
Raccomandazione Finale Basata su Evidenza
Per pazienti con funzione renale compromessa o alto rischio gastrointestinale, il paracetamolo (fino a 3-4 g/die) è l'analgesico di prima scelta. 1, 5 Se i FANS sono assolutamente necessari nonostante i rischi, la selezione deve basarsi sul profilo di rischio individuale del paziente: celecoxib + PPI per alto rischio GI 1, 3, naprossene per alto rischio cardiovascolare 4, e diclofenac o acemetacina per insufficienza renale moderata con monitoraggio stretto 7. In caso di insufficienza renale grave, i FANS sono controindicati. 1, 2