Traitement d'une lésion sur le pouce
Pour une lésion traumatique du pouce, commencez toujours par des radiographies standard en trois incidences (PA, latérale et oblique), puis procédez à l'IRM si une lésion ligamentaire ou tendineuse est suspectée, particulièrement pour diagnostiquer une lésion de Stener qui nécessite une réparation chirurgicale urgente. 1
Évaluation initiale par imagerie
Radiographies standards (toujours en premier)
- Obtenez systématiquement trois incidences radiographiques : postéro-antérieure (PA), latérale et oblique pour toute lésion traumatique du pouce 1, 2
- Les radiographies à deux incidences seulement sont inadéquates pour détecter les fractures 1
- Recherchez spécifiquement les fractures de Bennett (4% de toutes les fractures de la main), les fractures du trapèze, les luxations et les fragments osseux avulsés 3
- Les fractures avec atteinte articulaire >1/3 de la surface ou déplacement palmaire nécessitent une fixation chirurgicale 1
IRM (modalité de choix pour les lésions des tissus mous)
- L'IRM est idéale pour évaluer les lésions tendineuses et ligamentaires avec une sensibilité de 100% et une spécificité de 94-100% pour les déchirures du ligament collatéral ulnaire (LCU) du pouce 1, 4
- Indication absolue d'IRM : suspicion de lésion de Stener (déchirure complète du LCU avec interposition de l'aponévrose de l'adducteur) 1, 5
- L'IRM permet la planification chirurgicale précise des lésions tendineuses et ligamentaires 1
Échographie (alternative diagnostique)
- L'échographie peut identifier une lésion de Stener par l'absence du LCU et la présence d'une masse hypoéchogène proximale au tubercule métacarpien 1
- L'examen dynamique montre la relation entre l'aponévrose et le moignon ligamentaire rétracté 1
Prise en charge selon le type de lésion
Lésions ligamentaires (LCU du pouce)
Critères pour la chirurgie urgente :
- Déchirure complète avec déviation radiale stressée >30° et différence >20° par rapport au côté sain 6
- Lésion de Stener confirmée (l'interposition aponévrotique empêche la guérison spontanée) 5, 7
- Fractures par avulsion déplacées 6
Traitement conservateur (lésions incomplètes stables) :
- Immobilisation protectrice pour les lésions incomplètes sans déplacement 6
- Mobilisation active contrôlée débutée à 3-4 semaines 6
- Attelle protectrice jusqu'à 6 semaines, utilisation sans restriction à 12 semaines 6
Fractures du pouce
Traitement chirurgical indiqué pour :
- Fractures intra-articulaires de la base métacarpienne (Bennett) 3
- Fractures du trapèze associées 3
- Réduction ouverte avec fixation par broches, vis ou plaque de verrouillage selon la comminution 3
Traitement conservateur possible :
- Fractures métaphysaires proximales extra-articulaires exceptionnelles par immobilisation seule 3
Plaies ouvertes ou morsures
Si plaie ouverte traumatique :
- Nettoyage immédiat au sérum physiologique stérile (pas de solutions iodées) 1
- Antibioprophylaxie dès que possible, durée maximale 48-72h (sauf infection prouvée) 1
- Amoxicilline-clavulanate en première intention 1
- Ne jamais suturer les plaies infectées 1
- Vérifier le statut vaccinal antitétanique 1
Complications infectieuses nécessitant un traitement prolongé :
Pièges à éviter
- Ne jamais se fier uniquement à deux incidences radiographiques - une troisième vue oblique augmente significativement le rendement diagnostique 1, 2
- Ne pas manquer une lésion de Stener - elle nécessite une chirurgie car la guérison spontanée est impossible 5, 7
- Éviter les céphalosporines de première génération, la dicloxacilline, les macrolides et la clindamycine seules pour les morsures (activité insuffisante contre Pasteurella multocida) 1
- Surveillance rapprochée obligatoire dans les 24 heures pour toute lésion traitée en ambulatoire 1
- Les lésions de la main sont plus graves que celles des parties charnues du corps en raison du risque d'atteinte osseuse et articulaire 1