Tratamiento de la Fascitis Necrotizante
La intervención quirúrgica inmediata y agresiva es la modalidad terapéutica primaria en casos de fascitis necrotizante, acompañada de antibioticoterapia de amplio espectro y soporte hemodinámico adecuado. 1
Manejo Quirúrgico Urgente
El desbridamiento quirúrgico debe realizarse inmediatamente al sospechar fascitis necrotizante, sin esperar confirmación por imágenes. 1, 2 La demora en el diagnóstico y tratamiento se correlaciona directamente con mal pronóstico y falla multiorgánica 3.
Protocolo de Desbridamiento
- Los pacientes deben regresar al quirófano cada 24-36 horas después del primer desbridamiento y diariamente hasta que el equipo quirúrgico determine que no se necesita más desbridamiento 1.
- El número promedio de intervenciones quirúrgicas es de siete procedimientos 4.
- En algunos casos se requieren amputaciones tempranas de los tejidos afectados, siendo la diabetes mellitus un predictor significativo de amputación 4.
Hallazgos Intraoperatorios Diagnósticos
- La fascia aparece inflamada con apariencia gris opaca con áreas filamentosas de necrosis, exudado fino y parduzco, ausencia de pus verdadero, socavamiento extenso de tejidos circundantes, y planos tisulares que se pueden disecar fácilmente con un dedo enguantado 1, 2.
Antibioticoterapia Empírica de Amplio Espectro
Para Fascitis Necrotizante Polimicrobiana (Tipo 1)
- Vancomicina, linezolid o daptomicina combinado con piperacilina-tazobactam es el régimen de primera línea 1.
- Alternativas incluyen ceftriaxona más metronidazol, o una fluoroquinolona más metronidazol 1.
- Aminopenicilina ± sulbactam en combinación con clindamicina y/o metronidazol también es efectivo, con 93% de sensibilidad en estudios retrospectivos 4.
Para Fascitis Necrotizante Estreptocócica (Tipo 2)
- Clindamicina más penicilina es el tratamiento específico para infecciones causadas por estreptococos del grupo A 1.
- La clindamicina es crucial porque inhibe la producción de toxinas bacterianas independientemente de la carga bacteriana 1.
Duración del Tratamiento Antibiótico
- La antibioticoterapia debe administrarse hasta que no sea necesario más desbridamiento, el paciente haya mejorado clínicamente, y la fiebre haya estado ausente durante 48-72 horas 1.
- La duración típica de terapia intravenosa varía de 5-14 días, dependiendo de la extensión de la infección y respuesta al tratamiento 1.
- La duración total del tratamiento antibiótico debe continuar hasta la resolución clínica completa, típicamente 2-3 semanas para infecciones profundas de tejidos blandos 1.
Transición a Antibióticos Orales
Criterios para Cambiar de IV a Oral
- Mejoría clínica documentada, afebril por 48-72 horas, capacidad de tolerar ingesta oral, y estabilidad hemodinámica 1.
- La mejoría clínica incluye estabilización de signos vitales, reducción en toxicidad sistémica, mejoría en apariencia de la herida, y disminución de marcadores inflamatorios 1.
Opciones Orales Según Patógeno
- Para cobertura de MRSA: Linezolid 600 mg cada 12 horas, Tedizolid 200 mg cada 24 horas, Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas, o Doxiciclina 100 mg cada 12 horas 1.
- Para infecciones estreptocócicas: Penicilina V oral 500 mg cuatro veces al día 1.
- La selección debe guiarse por resultados de cultivos y sensibilidades 1.
Soporte Hemodinámico y Cuidados Intensivos
- La administración agresiva de fluidos es necesaria, ya que estas heridas pueden descargar cantidades copiosas de líquido tisular 1.
- Se requiere tratamiento intensivo máximo en casos de sepsis 4.
- La hospitalización promedio es de 32 días, incluyendo 8 días en unidad de cuidados intensivos 4.
Manejo Multidisciplinario Obligatorio
- Un equipo multidisciplinario es mandatorio para el manejo de infecciones necrotizantes, con atención específica al manejo a largo plazo de estos pacientes 3.
- El reconocimiento temprano y la operación urgente son los factores más críticos para reducir la mortalidad 3.
Evaluación de Severidad
- El score LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) con puntaje ≥8 tiene 75% de riesgo de fascitis necrotizante, aunque su sensibilidad es limitada (40.8% para LRINEC ≥8) y no debe usarse para descartar la enfermedad 3.
- El qSOFA puede ser útil como advertencia para evaluación de severidad en pacientes con infecciones necrotizantes 3.
Trampas Comunes a Evitar
- No esperar confirmación por imágenes si la sospecha clínica es alta - proceder directamente a exploración quirúrgica 2.
- No subestimar el diagnóstico inicial - solo 19% de casos son diagnosticados correctamente al ingreso, con 48.6% inicialmente diagnosticados como "celulitis" 5.
- No retrasar el desbridamiento - la demora en desbridamiento quirúrgico es un atributo notable de mayor mortalidad 5.
- Reconocer que la respuesta leucocitaria pobre, común en pacientes diabéticos, predice mayor mortalidad 5.