Manejo da Plaquetopenia e Esplenomegalia Pós-Tratamento com Trastuzumabe Entansina
Suspenda imediatamente o trastuzumabe entansina (T-DM1) e monitore rigorosamente a contagem de plaquetas, pois a plaquetopenia é um efeito adverso conhecido e potencialmente grave deste medicamento, com 14% dos pacientes desenvolvendo trombocitopenia grau 3 ou superior. 1
Avaliação Inicial Obrigatória
Confirme trombocitopenia verdadeira através de:
- Hemograma completo com esfregaço de sangue periférico para excluir pseudoplaquetopenia e avaliar morfologia plaquetária 2
- Contagem de reticulócitos para distinguir entre produção diminuída versus destruição aumentada 3
- Testes de função hepática, pois o T-DM1 pode causar hepatotoxicidade concomitante 1, 4
Avalie a esplenomegalia para determinar se é:
- Relacionada à hipertensão portal (hiperplasia nodular regenerativa induzida por T-DM1) 4
- Sequestro esplênico causando plaquetopenia periférica
- Processo infiltrativo ou doença subjacente não relacionada
Estratificação de Risco Baseada na Contagem de Plaquetas
Plaquetas < 10.000/μL:
- Considere transfusão de plaquetas se sangramento ativo ou alto risco hemorrágico 3
- Internação hospitalar para monitoramento rigoroso
- Suspensão definitiva do T-DM1 1
Plaquetas 10.000-50.000/μL:
- Suspenda o T-DM1 até recuperação para ≥ 75.000/μL 5
- Evite medicamentos que afetem função plaquetária (AINEs, anticoagulantes) 6
- Monitore contagem de plaquetas a cada 2-3 dias
Plaquetas > 50.000/μL:
- Considere observação se assintomático 6
- Procedimentos invasivos podem ser realizados com segurança acima deste limiar 6
Algoritmo de Decisão para Retomada ou Mudança de Tratamento
Se plaquetas recuperarem para ≥ 75.000/μL dentro de 2 semanas:
- Considere retomar T-DM1 na dose prévia (3,6 mg/kg) 5
- Monitore plaquetas semanalmente por 4 semanas, depois a cada ciclo
Se plaquetas permanecerem < 75.000/μL por > 2 semanas:
- Não retome T-DM1 - considere mudança para trastuzumabe isolado 4
- O trastuzumabe isolado pode ser seguro após T-DM1, pois a toxicidade é atribuída ao componente emtansina (DM1) 4
- Um caso documentou uso seguro de trastuzumabe por 15 meses após hiperplasia nodular regenerativa induzida por T-DM1 4
Se recorrência de plaquetas < 50.000/μL após retomada:
- Suspensão definitiva do T-DM1 5
- Transição para trastuzumabe + quimioterapia alternativa ou terapia endócrina 4
Investigação da Esplenomegalia
Procure sinais de hiperplasia nodular regenerativa (HNR):
- Angiomas estrelados cutâneos 4
- Elevação gradual de transaminases hepáticas 4
- Sinais de hipertensão portal sem cirrose (ascite, varizes) 4
- A HNR deve ser suspeitada após 1 ano de tratamento com T-DM1 4
Se HNR confirmada histologicamente:
- Suspensão definitiva do T-DM1 é obrigatória 4
- Resolução completa dos sintomas geralmente leva vários meses 4
- Trastuzumabe pode ser reintroduzido após normalização de transaminases e plaquetas 4
Se esplenomegalia sem HNR:
- Considere biópsia de medula óssea se plaquetopenia persistir sem explicação 3
- Avalie para processos infiltrativos ou doença hematológica primária 3
Fatores Preditivos de Alto Risco
Pacientes com maior risco de trombocitopenia grau ≥ 3 com T-DM1:
- Raça asiática (risco 40% se plaquetas basais 100-220 × 10⁹/L) 7
- Contagem plaquetária basal 100-220 × 10⁹/L 7
- Baixo índice de massa corporal 7
- Uso concomitante de corticosteroides 7
Pacientes de menor risco:
- Não-asiáticos com plaquetas basais > 300 × 10⁹/L (risco 2%) 7
Armadilhas Comuns a Evitar
Nunca continue T-DM1 com plaquetas < 50.000/μL - a toxicidade hematológica é dose-limitante e pode ser fatal 1, 8
Não assuma que trombocitopenia é sempre autolimitada - embora um caso tenha mostrado resolução espontânea com continuação do tratamento 9, a maioria requer suspensão definitiva 1, 8
Não transfunda plaquetas profilaticamente a menos que < 10.000/μL ou sangramento ativo, pois transfusões têm efeitos deletérios 2
Não ignore esplenomegalia nova ou progressiva - pode indicar HNR, uma complicação grave que requer cessação permanente do T-DM1 4