Is immunosuppression present with untreated HIV, TB, and DM?

Imunossupressão e Comorbidades Múltiplas no Contexto de HIV Não Tratado, Tuberculose e Diabetes Mellitus

Sim, o paciente apresentava claramente um quadro de imunossupressão moderada com comorbidades múltiplas que aumentam significativamente a morbimortalidade.

Avaliação do Estado Imunológico

Com CD4 de 570 células/μL e carga viral de 11.872 cópias/mL, o paciente apresentava:

• Imunossupressão moderada: Embora o CD4 de 570 células/μL esteja acima do limiar crítico de 200 células/μL, a presença de HIV não tratado com carga viral detectável indica comprometimento imunológico ativo 1.
• Depleção preferencial de células T CD4 efetoras de memória: A infecção pelo HIV causa depleção específica de células T CD4 efetoras de memória da interface ar-tecido e depleção preferencial de células T CD4 específicas para MTB da circulação, fatores-chave para o aumento da suscetibilidade ao desenvolvimento de TB ativa 2.
• Risco elevado de progressão para TB ativa: Aproximadamente 10% das pessoas vivendo com HIV com infecção latente por TB desenvolverão TB ativa a cada ano, comparado a 5-10% ao longo da vida em pessoas HIV-negativas 3.

Síndrome de Comorbidades Múltiplas

O paciente apresentava uma síndrome complexa com três condições interligadas:

1. HIV Não Tratado

• Mortalidade elevada: A mortalidade entre pacientes com HIV e tuberculose é alta, principalmente devido a complicações da imunossupressão e ocorrência de outras doenças oportunistas relacionadas ao HIV 1.
• Necessidade urgente de terapia antirretroviral (TARV): O uso de TARV durante o tratamento da TB reduz significativamente as taxas de mortalidade, especialmente em pacientes com doença avançada pelo HIV 1.

2. Tuberculose Ativa

• Tratamento diário obrigatório: Pacientes coinfectados HIV-TB devem receber tratamento diário tanto na fase intensiva quanto na fase de continuação para evitar recorrência e emergência de resistência às rifamicinas 1.
• Risco de resistência adquirida: Pacientes HIV-positivos com imunossupressão avançada tratados com regimes intermitentes (duas ou três vezes por semana) apresentam taxas elevadas de recaída e resistência adquirida às rifamicinas, especialmente aqueles com CD4 <100 células/μL 1.

3. Diabetes Mellitus

• Hiperglicemia transitória versus DM preexistente: A prevalência de hiperglicemia (DM e regulação glicêmica alterada) é elevada em pessoas com TB, com prevalência de DM de 11,9% no início do tratamento 4.
• Associação TB/DM significativa: A associação entre TB e DM é significativa tanto no início do tratamento quanto após 3 meses, particularmente em pacientes com HIV e DM preexistente 4.

Implicações Clínicas Críticas

Início Imediato de TARV

• Redução de mortalidade em 56%: O estudo SAPiT demonstrou que pacientes com TB e HIV com CD4 <500 células/μL que iniciaram TARV em 2 semanas (imediato) ou 8 semanas (precoce) tiveram redução de 56% no risco relativo de morte comparado com TARV diferida (5,6 versus 12,1 por 100 pessoas-ano) 1.
• Benefício em todos os níveis de CD4: O benefício da TARV imediata ou precoce foi observado em pacientes com CD4 <200 células/μL e 200-500 células/μL 1.

Profilaxia com Cotrimoxazol

• Redução de morbimortalidade: O valor da profilaxia com cotrimoxazol na redução de morbidade e mortalidade em pacientes HIV-positivos com TB recém-diagnosticada está bem estabelecido 1.
• Indicação em países de alta renda: Em países desenvolvidos, a profilaxia com cotrimoxazol é usada principalmente em pacientes coinfectados TB-HIV com CD4 <200 células/μL 1.

Manejo do Diabetes

• Monitoramento rigoroso: A hiperglicemia pode ser transitória durante o tratamento da TB, mas em pacientes com HIV e DM preexistente, a hiperglicemia persiste apesar da terapia para TB 4.
• Controle glicêmico otimizado: O controle adequado do DM é essencial, pois o DM aumenta o risco de TB e pode complicar o tratamento 4.

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca usar regimes intermitentes: Regimes de uma ou duas vezes por semana são contraindicados em pacientes HIV-positivos devido a taxas inaceitavelmente altas de recaída e resistência adquirida 1.
• Não atrasar o início da TARV: A TARV deve ser iniciada precocemente (dentro de 2-8 semanas) após o início do tratamento da TB para reduzir mortalidade 1.
• Não ignorar interações medicamentosas: As rifamicinas interagem significativamente com antirretrovirais, especialmente inibidores de protease, requerendo ajustes de dose ou substituição por rifabutina 1.
• Vigilância para síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS): Pacientes podem apresentar exacerbação paradoxal dos sintomas de TB após início da TARV devido à reconstituição imunológica 1.

Monitoramento Essencial

• CD4 e carga viral: Monitorar a cada 3-6 meses ou mais frequentemente se instável 5, 6.
• Função hepática: Monitoramento rigoroso devido ao risco de hepatotoxicidade com medicamentos antituberculose e antirretrovirais 1.
• Controle glicêmico: Hemoglobina glicada e glicemia de jejum no início e após 3 meses de tratamento 4.