How should the medication be adjusted for an 86-year-old patient with dementia, experiencing nocturnal agitation and extrapyramidal symptoms, who is currently being treated with Risperidon (Risperidone) and Melperon (Melperone)?

Medikationsumstellung bei extrapyramidalen Störungen

Bei dieser 86-jährigen dementen Patientin mit Rigor unter Risperidon und Melperon müssen beide Antipsychotika sofort abgesetzt oder auf die niedrigste mögliche Dosis reduziert werden, da typische und atypische Antipsychotika bei älteren Demenzpatienten ein hohes Risiko für extrapyramidale Symptome (EPS) und erhöhte Mortalität bergen. 1, 2

Sofortmaßnahmen

• Risperidon sofort absetzen oder auf maximal 0,25-0,5 mg/Tag reduzieren, da EPS dosisabhängig sind und bei älteren Patienten bereits bei niedrigen Dosen auftreten können 1, 3, 4
• Melperon ebenfalls absetzen, da es als typisches Antipsychotikum ein noch höheres EPS-Risiko trägt 1
• Anticholinergika wie Benztropin oder Trihexyphenidyl NICHT verwenden zur Behandlung der EPS, da diese die Kognition weiter verschlechtern 1

Wichtige Warnhinweise

Die FDA-Fachinformation warnt explizit, dass Patienten mit Parkinson-Krankheit oder Lewy-Body-Demenz eine erhöhte Sensitivität gegenüber Risperidon zeigen können, mit Manifestationen wie Verwirrtheit, posturaler Instabilität mit häufigen Stürzen und extrapyramidalen Symptomen 2. Bei dieser Patientin mit bereits aufgetretenem Rigor ist höchste Vorsicht geboten.

Alternative Behandlungsstrategien

Nicht-pharmakologische Interventionen (Erste Wahl)

• Strukturierte Tagesroutine etablieren mit festen Zeiten für Mahlzeiten, Aktivitäten und Schlafenszeit 1
• Nächtliche Beleuchtung optimieren, um Verwirrung und Unruhe zu reduzieren 1
• Überstimulation vermeiden, besonders abends 1
• Umgebungssicherheit gewährleisten ohne scharfkantige Möbel, rutschige Böden 1

Pharmakologische Alternativen (wenn nicht-pharmakologisch unzureichend)

Für nächtliche Agitation:

• Trazodon 25 mg zur Nacht als Erstlinienalternative, Steigerung auf maximal 200-400 mg/Tag in geteilten Dosen möglich 1

  • Vorsicht bei ventrikulären Extrasystolen 1
  • Weniger EPS-Risiko als Antipsychotika

• Mirtazapin 7,5 mg zur Nacht, maximal 30 mg, fördert Schlaf und ist gut verträglich 1

Wenn Antipsychotikum unvermeidbar:

• Quetiapin 12,5 mg zweimal täglich als sedierendes atypisches Antipsychotikum mit dem geringsten EPS-Risiko 1

  • Vorsicht: orthostatische Hypotonie möglich 1
  • Maximaldosis 200 mg zweimal täglich 1

• Olanzapin 2,5 mg zur Nacht als Alternative, besser verträglich als Risperidon 1

  • Geringeres EPS-Risiko 1

Medikamente, die vermieden werden sollten

• Benzodiazepine sollten vermieden werden bei dementen älteren Patienten, da sie zu Toleranz, Abhängigkeit, kognitiver Verschlechterung und paradoxer Agitation führen (10% der Fälle) 1
• Schlafmittel generell vermeiden bei dementen älteren Patienten wegen erhöhtem Sturzrisiko und anderen unerwünschten Ereignissen 1
• Melatonin wird nicht empfohlen für ältere Demenzpatienten, da Studien keine Verbesserung der Gesamtschlafzeit zeigten und potenzielle negative Auswirkungen auf Stimmung und Tagesfunktion bestehen 1

Dosierungsprinzipien bei geriatrischen Patienten

• "Start low, go slow": Beginnen mit der niedrigsten Dosis und langsame Titration 1
• Regelmäßige Neubewertung nach 9 Monaten mit Dosisreduktion, um fortwährende Notwendigkeit zu prüfen 1
• Monitoring der orthostatischen Vitalzeichen bei dieser Patientin empfohlen 2

Klinische Fallstricke

Die Studienlage zeigt, dass selbst niedrige Risperidon-Dosen (0,5-1 mg/Tag) bei älteren Demenzpatienten EPS verursachen können 3, 4. Die modale optimale Dosis in Studien lag bei nur 0,5 mg/Tag, wobei EPS dosisabhängig waren und bei schneller Dosissteigerung auftraten 3, 4. Typische Antipsychotika wie Haloperidol bergen ein 50%iges Risiko für irreversible Spätdyskinesien nach 2-jähriger kontinuierlicher Anwendung bei älteren Patienten 1.