Prise en charge d'un petit engagement hiatal avec reflux gastro-œsophagien
Pour ce patient présentant un petit engagement hiatal sans complication et des symptômes de reflux gastro-œsophagien, le traitement initial repose sur les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à dose unique quotidienne pendant 4 à 8 semaines, associé à des modifications du mode de vie. 1
Approche thérapeutique initiale
Traitement médicamenteux de première ligne
- Prescrire un IPP (oméprazole 20 mg ou équivalent) une fois par jour, 30 à 60 minutes avant un repas, pendant 4 à 8 semaines. 1, 2, 3
- Si la réponse est insuffisante après 4 à 8 semaines, augmenter à deux prises par jour ou passer à un IPP plus puissant (rabéprazole, ésoméprazole, ou dexlansoprazole à libération prolongée). 1
- Après obtention d'une réponse adéquate, titrer l'IPP à la dose minimale efficace. 1
- Les IPP sont plus efficaces que les anti-H2, qui sont eux-mêmes plus efficaces que le placebo pour le traitement des syndromes œsophagiens liés au RGO. 1
Modifications du mode de vie ciblées
- Élévation de la tête du lit pour les patients présentant des symptômes nocturnes ou de régurgitation. 1, 2
- Éviter la position couchée dans les 2 à 3 heures suivant les repas. 1
- Perte de poids si le patient est en surpoids ou obèse, car cela peut prévenir ou retarder le besoin de suppression acide. 1, 2
- Éviter les aliments déclencheurs spécifiques identifiés par le patient (café, alcool, chocolat, aliments gras, agrumes, boissons gazeuses, aliments épicés). 1
Surveillance et réévaluation
Évaluation à 4-8 semaines
- Réévaluer les symptômes après le traitement initial. 1
- Si les symptômes persistent malgré un traitement IPP deux fois par jour, considérer le patient comme un échec thérapeutique nécessitant une investigation objective. 1
Indications pour des investigations objectives
- Absence de réponse adéquate au traitement IPP ou présence de signes d'alarme : réaliser une endoscopie et, en l'absence d'œsophagite érosive (Los Angeles B ou plus) ou d'endobrachyœsophage long (≥3 cm), effectuer une pH-métrie prolongée sans médicament (96 heures si disponible). 1
- Si le traitement IPP est poursuivi chez un patient sans RGO prouvé, évaluer la pertinence et la posologie dans les 12 mois suivant l'initiation, et proposer une endoscopie avec pH-métrie prolongée sans IPP pour établir l'utilisation appropriée d'un traitement IPP à long terme. 1
Considérations chirurgicales
Indications pour la chirurgie anti-reflux
- RGO persistant ou incontrôlable malgré un traitement médical optimal. 2
- La chirurgie nécessite une confirmation objective du RGO pathologique, l'exclusion de l'achalasie, et l'évaluation de la fonction péristaltique œsophagienne. 1
- Les options chirurgicales efficaces incluent la fundoplicature laparoscopique et l'augmentation magnétique du sphincter. 1
- La fundoplicature partielle est préférée chez les patients présentant une hypomotilité œsophagienne connue ou une réserve péristaltique altérée. 1
Pièges à éviter
Erreurs courantes dans la prise en charge
- Ne pas prescrire de métoclopramide en monothérapie ou en traitement adjuvant, car il existe des preuves équitables de son inefficacité ou que les risques l'emportent sur les bénéfices. 1
- Ne pas ajouter systématiquement un anti-H2 nocturne à un IPP deux fois par jour, car il n'existe aucune preuve d'amélioration de l'efficacité. 1
- Rassurer le patient sur la sécurité des IPP pour le traitement du RGO. 1
Particularités des petits engagements hiataux
- Les petits engagements hiataux (comme dans ce cas) sont étroitement associés au RGO et compromettent la clairance acide œsophagienne. 4, 5
- La présence d'une hernie hiatale, même petite, influence la présentation clinique, la fonction œsophagienne, le profil de reflux et le degré de lésion muqueuse. 4
- La languette métaplasique observée nécessite une surveillance histologique, mais ne modifie pas l'approche thérapeutique initiale. 1