Colocación de Catéter Venoso Central Subclavio Ipsilateral en Paciente Mastectomizada
Recomendación Principal
Sí, se puede colocar un catéter venoso central subclavio en el lado ipsilateral de una paciente mastectomizada, ya que la evidencia reciente demuestra que no existe diferencia significativa en las tasas de complicaciones o linfedema entre la colocación ipsilateral versus contralateral. 1
Evidencia que Respalda la Colocación Ipsilateral
Datos de Seguridad
Un estudio retrospectivo de 581 pacientes con cáncer de mama demostró que no hubo diferencia en las complicaciones de los puertos (7.3% ipsilateral vs 6.1% contralateral, P=0.73) ni en las tasas de linfedema (20% ipsilateral vs 21.9% contralateral, P=0.639) entre la colocación ipsilateral y contralateral. 1
El análisis multivariable confirmó que el tipo de cirugía axilar (P=0.003), no la lateralidad del puerto (P=0.26), se asoció con linfedema de extremidad superior. 1
En más de 5,000 colocaciones de catéteres intravenosos ipsilaterales post-cirugía de mama, la tasa de complicaciones fue extremadamente baja (3.9 por 10,000), sin diferencia significativa comparada con el lado contralateral (7.3 por 10,000, P=0.91). 2
Consideraciones Técnicas Específicas
Selección del sitio de acceso venoso:
Cuando se coloca un puerto ipsilateral, es más probable que se utilice la vena yugular interna (56.1%) en lugar de la vena subclavia (43.9%), mientras que los puertos contralaterales se colocan preferentemente en la vena subclavia (67.2%). 1
Las guías de ESMO recomiendan evitar la vena femoral a menos que exista contraindicación para otros sitios, debido al mayor riesgo de infección y trombosis. 3
Precauciones y Evaluación Preoperatoria
Evaluación de la Permeabilidad Venosa Central
Debe realizarse una evaluación cuidadosa preoperatoria que incluya historia médica, examen físico y estudios radiológicos apropiados para descartar obstrucción venosa central, especialmente en pacientes con radioterapia previa. 3
En pacientes con mastectomía y radioterapia ipsilateral, puede existir obstrucción venosa central, pero la presencia de colaterales robustas puede permitir la colocación exitosa de acceso vascular. 4
Técnica de Inserción Recomendada
La inserción debe realizarse bajo condiciones estrictamente estériles, en sala de operaciones, bajo anestesia local con o sin sedación. 3
Se recomienda el uso de guía ecográfica 2D para localizar la vena yugular interna, lo cual aumenta la tasa de éxito en el primer intento. 3
Para acceso subclavio, los datos en la literatura son equívocos respecto al beneficio de ultrasonido. 3
Debe utilizarse solución de clorhexidina con alcohol para la preparación de la piel. 3
Verificación de la Posición del Catéter
La posición de la punta del catéter debe verificarse radiológicamente con fluoroscopia intraoperatoria o radiografía de tórax postoperatoria. 3, 5
La ubicación deseada de la punta del catéter es en la unión entre la aurícula derecha y la vena cava superior (unión atrio-cava) o en el tercio inferior de la vena cava superior. 3, 5
Situaciones Especiales
Mastectomía Bilateral
- En pacientes con mastectomía bilateral, se ha desarrollado una técnica alternativa llamada "puerto trapecio", que coloca el puerto en un bolsillo subcutáneo sobre el músculo trapecio para evitar el campo quirúrgico fresco y el área de radioterapia potencial. 6
Contraindicaciones Relativas para Vena Subclavia
Las guías de hemodiálisis recomiendan fuertemente evitar la vena subclavia a menos que no exista otra opción, debido al riesgo de estenosis que puede excluir permanentemente la posibilidad de acceso permanente en esa extremidad. 3
Sin embargo, esta contraindicación es específica para pacientes de hemodiálisis y no se aplica necesariamente a pacientes oncológicas que requieren quimioterapia. 3
Caveat Importante
La práctica tradicional de evitar el lado ipsilateral no está basada en evidencia sólida. La evidencia reciente demuestra que esta restricción puede resultar en necesidad innecesaria de catéteres venosos centrales tunelizados, órdenes de punción en pie, y mediciones inexactas de presión arterial en pantorrilla. 7