What opioid is suggested for dyspnea relief?

Narcotique recommandé pour le soulagement de la dyspnée

La morphine est le narcotique de choix pour le soulagement de la dyspnée, avec des doses initiales de 2,5-5 mg par voie orale toutes les 4 heures ou 1-2,5 mg par voie sous-cutanée/intraveineuse toutes les 2-4 heures chez les patients naïfs aux opioïdes. 1, 2

Posologie initiale de la morphine

Pour les patients naïfs aux opioïdes:

• Voie orale: 2,5-10 mg toutes les 2-4 heures au besoin 1, 2
• Voie intraveineuse: 1-3 mg toutes les 2 heures au besoin 1
• Voie sous-cutanée: 1-2,5 mg toutes les 4 heures 1

Pour les patients déjà sous opioïdes:

• Augmenter la dose régulière de 25-50% 1
• Ou ajouter 1/6 de la dose quotidienne totale d'opioïdes comme dose supplémentaire 1

Titration et ajustement

• Utiliser une approche "faible et lente" avec titration intraveineuse toutes les 15 minutes jusqu'au soulagement 1
• Pour la dyspnée progressive aiguë, une titration plus agressive peut être nécessaire 1, 2
• Les doses pour la dyspnée sont généralement plus faibles que celles utilisées pour la douleur chez les patients naïfs aux opioïdes 1

Voies d'administration alternatives

Hydromorphone (alternative à la morphine):

• Voie orale: 1,3 mg toutes les 4 heures 1
• Voie sous-cutanée: 0,2-0,5 mg toutes les 4 heures 1

Autres opioïdes acceptables:

• Le fentanyl, l'oxycodone et l'hydromorphone peuvent également être utilisés, bien que les données probantes soient principalement pour la morphine 1
• La voie intraveineuse offre le début d'action le plus rapide 1, 2
• Aucune preuve d'efficacité pour les opioïdes nébulisés ou inhalés 1

Considérations importantes et mises en garde

Insuffisance rénale:

• Éviter la morphine en cas d'insuffisance rénale sévère 1, 2
• Ajuster la posologie et les intervalles pour tous les μ-opioïdes selon la fonction rénale 1
• Considérer le fentanyl ou la méthadone comme alternatives 2

Sécurité respiratoire:

• Les opioïdes à doses appropriées ne causent pas de dépression respiratoire cliniquement significative 1, 3
• Ils n'altèrent pas significativement l'oxygénation ou n'augmentent pas la concentration de CO2 1, 3
• Les études fonctionnelles ne montrent pas d'augmentation significative du CO2 sanguin (P=0,05) 3

Thérapie adjuvante avec benzodiazépines

Indications:

• Ajouter si la dyspnée n'est pas soulagée par les opioïdes seuls 1
• Particulièrement utile lorsque la dyspnée est associée à l'anxiété 1
• Recommandé surtout dans les stades avancés et chez le patient mourant 1

Posologie des benzodiazépines:

• Lorazépam: 0,5-1,0 mg toutes les 4-8 heures par voie orale ou sublinguale 1, 2
• Midazolam: 2,5-5 mg toutes les 4 heures par voie sous-cutanée ou 10-30 mg/24h en perfusion continue 1, 2

Mise en garde:

• Les benzodiazépines seules ne sont généralement pas efficaces comme traitement primaire de la dyspnée 1
• Considérer l'impact de la relaxation musculaire qui pourrait intensifier la dyspnée, particulièrement en cas de cachexie cancéreuse et sarcopénie 1

Effets secondaires à anticiper

• Nausées initiales (traiter de façon prophylactique) 1
• Constipation persistante (nécessite un traitement préventif systématique) 1
• Sédation (peut nécessiter une réduction temporaire de 50% de la dose) 4

Schéma posologique

• Utiliser des préparations à libération immédiate pour la titration initiale 1
• Passer à des préparations à libération prolongée une fois la dose optimale établie 1
• Dosage régulier (autour de l'horloge) si dyspnée continue ou au repos 1
• Dosage PRN pour la dyspnée épisodique 1