Soulagement de la dyspnée chez un patient palliatif avec cirrhose et épanchement pleural
Les opioïdes représentent le traitement pharmacologique de première ligne pour la dyspnée réfractaire, avec la morphine comme agent privilégié, débutée à faibles doses (2,5-5 mg PO aux 4 heures ou 1-2,5 mg SC aux 4 heures chez les patients naïfs aux opioïdes), et les benzodiazépines peuvent être ajoutées si la réponse aux opioïdes seuls est insuffisante, particulièrement en présence d'anxiété. 1, 2
Approche pharmacologique par étapes
Opioïdes comme traitement de première ligne
La morphine doit être initiée à des doses plus faibles que celles utilisées pour la douleur : 2,5-5 mg par voie orale aux 4 heures ou 1-2,5 mg par voie sous-cutanée aux 4 heures chez les patients naïfs aux opioïdes 1, 3
Les opioïdes soulagent la dyspnée en réduisant la perception centrale de l'essoufflement et en diminuant le stimulus respiratoire, sans causer de dépression respiratoire cliniquement significative lorsqu'ils sont correctement dosés 1, 2, 4, 5
Chez les patients avec cirrhose, la morphine doit être évitée ou utilisée avec prudence extrême en raison de l'altération de la pharmacocinétique hépatique ; le fentanyl peut être préférable dans ce contexte 3, 6
La voie sous-cutanée ou intraveineuse offre un début d'action plus rapide et peut être préférée pour les symptômes aigus sévères, tandis que la voie IV a l'action la plus rapide 1, 3
Considérations spécifiques pour la cirrhose
Mise en garde critique : L'étiquette FDA de la morphine indique que les patients avec cirrhose présentent une pharmacocinétique significativement altérée et nécessitent des doses initiales plus faibles avec titration lente 6
La morphine peut causer une hypotension sévère, particulièrement problématique chez les patients cirrhotiques qui peuvent déjà avoir une pression artérielle compromise 6
Le fentanyl est préférable en cas d'insuffisance hépatique, bien que sa demi-vie soit prolongée avec des doses répétées 3
Ajout de benzodiazépines en deuxième ligne
Les benzodiazépines doivent être ajoutées uniquement si les opioïdes seuls sont insuffisants, particulièrement lorsque l'anxiété accompagne la dyspnée 1, 2
Le lorazépam est privilégié : 0,5-1,0 mg aux 6-8 heures par voie orale ou sublinguale, car il n'a pas de métabolites actifs et est plus sécuritaire en cas d'insuffisance hépatique 1, 7
Le midazolam (2,5-5 mg SC aux 4 heures ou 10-30 mg/24h SC) est recommandé pour les stades très avancés et les patients mourants, particulièrement pour l'anxiété sévère ou l'agitation 1, 7
Une étude a démontré que la combinaison opioïdes + benzodiazépines augmente significativement les chances d'amélioration de la dyspnée (rapport de cotes 5) comparativement à l'absence de médication 8
Mise en garde importante sur les interactions
L'utilisation concomitante d'opioïdes et de benzodiazépines augmente le risque de sédation profonde, dépression respiratoire et mortalité ; prescrire les doses efficaces les plus faibles et les durées minimales 6
Si un opioïde est initié chez un patient déjà sous benzodiazépine, débuter avec une dose initiale d'opioïde plus faible et titrer selon la réponse clinique 6
Surveiller étroitement les signes de dépression respiratoire et de sédation, bien que les études démontrent que les opioïdes correctement dosés pour la dyspnée ne causent pas de dépression respiratoire cliniquement significative 4, 5, 9
Sécurité des opioïdes pour la dyspnée
Les données probantes sont rassurantes : une étude prospective de 27 patients n'a trouvé aucune augmentation significative du CO₂ transcutané ni diminution de la saturation en oxygène après l'application initiale d'opioïdes, même chez les patients naïfs aux opioïdes 4
Une revue systématique de huit études (trois essais randomisés contrôlés et cinq études prospectives) a confirmé que les opioïdes soulagent significativement la dyspnée (P<0,001) sans compromettre la fonction respiratoire 5
Une série de cas de 13 patients mourants avec maladies non-cancéreuses a démontré une amélioration significative du score de dyspnée (de 3,2 à 1,2, P<0,001) avec des doses faibles d'opioïdes (médiane 18 mg équivalent morphine orale/jour) sans événements indésirables graves 9
Algorithme de titration
Débuter avec la dose initiale recommandée et réévaluer l'intensité de la dyspnée après 30-60 minutes 1
Augmenter la dose de 25-50% si le soulagement est insuffisant 1, 3
Pour les patients en phase terminale avec dyspnée réfractaire, considérer la sédation palliative terminale avec benzodiazépines en plus des opioïdes 1, 2
Interventions non-pharmacologiques complémentaires
Positionner le patient de manière optimale (position semi-assise) et utiliser un ventilateur portatif dirigé vers le visage avant d'initier les médicaments 1, 2
L'oxygène supplémentaire peut être essayé, bien qu'une étude randomisée ait démontré que l'air ambiant via canule nasale n'était pas inférieur à l'oxygène pour la dyspnée réfractaire 1