Recommandations pour la dyspnée palliative dans la cirrhose
La morphine à faible dose (1-2,5 mg PO toutes les 4-6 heures ou 0,5-1 mg SC toutes les 4-6 heures) demeure l'option de première ligne pour la dyspnée palliative chez les patients cirrhotiques, avec une réduction de 50% de la dose standard et une surveillance étroite de l'encéphalopathie hépatique. 1
Choix de l'opioïde en contexte de cirrhose
Morphine : Premier choix avec précautions importantes
La morphine reste l'opioïde de première ligne pour la dyspnée palliative, mais nécessite une réduction de dose de 50% chez les patients cirrhotiques avec des intervalles de dosage prolongés et une titration lente sous surveillance étroite. 1
Pour les patients naïfs d'opioïdes avec cirrhose, commencer par 1-2,5 mg de morphine orale toutes les 4-6 heures au besoin (50% de la dose standard). 1
Par voie sous-cutanée, débuter à 0,5-1 mg toutes les 4-6 heures au besoin (50% de la dose standard). 1
Hydromorphone et oxycodone : Alternatives valables mais non préférentielles
Bien que l'hydromorphone et l'oxycodone soient mentionnés dans les lignes directrices générales pour la dyspnée palliative, aucune donnée spécifique ne les positionne comme options de première ligne dans la cirrhose. 2
Une étude récente démontre que la morphine, l'oxycodone et l'hydromorphone sont également efficaces pour la dyspnée terminale en oncologie, mais cette équivalence n'a pas été établie spécifiquement pour les patients cirrhotiques. 3
Fentanyl : L'alternative la plus sécuritaire en insuffisance hépatique sévère
Le fentanyl représente une alternative plus sécuritaire que la morphine chez les patients cirrhotiques car il n'a pas de métabolites actifs qui s'accumulent et est relativement plus sûr en cas d'insuffisance hépatique terminale. 1
Cette recommandation est particulièrement importante pour les patients avec cirrhose décompensée ou insuffisance hépatique sévère. 1
Algorithme de traitement spécifique à la cirrhose
Étape 1 : Évaluation initiale
- Évaluer la sévérité de la cirrhose (score de Child-Pugh, MELD) et rechercher les causes spécifiques de dyspnée liées à la cirrhose : syndrome hépato-pulmonaire, hypertension porto-pulmonaire, hydrothorax hépatique. 4, 5
Étape 2 : Interventions non-pharmacologiques en premier
- Optimiser le positionnement du patient (position assise), utiliser des compresses froides sur le visage et diriger un ventilateur vers le visage pour aider à soulager la dyspnée. 1
Étape 3 : Initiation des opioïdes
Commencer avec la morphine à dose réduite de 50% : 1-2,5 mg PO q4-6h PRN ou 0,5-1 mg SC q4-6h PRN. 1
Si insuffisance hépatique sévère ou cirrhose décompensée, privilégier le fentanyl dès le départ. 1
Éviter absolument la codéine chez les patients cirrhotiques. 1
Étape 4 : Surveillance rigoureuse
- Surveiller étroitement les signes d'encéphalopathie hépatique, de dépression respiratoire et de myoclonies (signe d'accumulation d'opioïdes). 1
Étape 5 : Traitement adjuvant si nécessaire
Si la dyspnée persiste malgré les opioïdes, ajouter du lorazépam 0,25-0,5 mg PO toutes les 6-8 heures au besoin (dose réduite pour les cirrhotiques). 1
Attention critique : Ne jamais combiner benzodiazépines et opioïdes sans surveillance étroite en raison du risque de dépression respiratoire dangereuse. 1
Pièges cliniques à éviter absolument
Ne pas utiliser les doses standard d'opioïdes : toujours réduire de 50% chez les cirrhotiques. 1
Ne pas utiliser la codéine : elle est contre-indiquée en cirrhose. 1
Ne pas négliger la surveillance de l'encéphalopathie : les opioïdes peuvent la précipiter. 1
Ne pas craindre excessivement la dépression respiratoire : les opioïdes à doses appropriées pour la dyspnée ne causent pas de dépression respiratoire cliniquement significative. 2, 6
Approche en fin de vie
- En phase terminale avec dyspnée réfractaire, prioriser le confort absolu sur toute autre considération, en utilisant le midazolam et la morphine pour la sédation terminale si nécessaire. 1