La morphine n'est PAS contre-indiquée de manière absolue chez les patients cirrhotiques, mais nécessite des ajustements posologiques importants et une surveillance étroite
La morphine peut être utilisée chez les patients cirrhotiques, mais elle nécessite une réduction de dose de 50% et un doublement de l'intervalle d'administration en raison de modifications pharmacocinétiques significatives. 1, 2, 3
Modifications pharmacocinétiques critiques dans la cirrhose
La morphine subit des changements pharmacocinétiques majeurs chez les patients cirrhotiques qui justifient une prudence extrême :
- La demi-vie est augmentée d'environ deux fois chez les patients cirrhotiques par rapport aux sujets sains 1, 2, 4
- La biodisponibilité orale augmente de quatre fois chez les patients atteints de carcinome hépatocellulaire (68% versus 17% chez les sujets sains) 1, 2
- La clairance plasmatique est diminuée avec une accumulation potentielle du médicament 3, 4
- Le ratio métabolite/morphine (M3G/morphine) est significativement réduit, indiquant une activité métabolique diminuée 4
Alternatives opioïdes plus sûres à privilégier
Les recommandations actuelles favorisent d'autres opioïdes avant la morphine :
- Le fentanyl est l'opioïde de première ligne car sa concentration sanguine reste stable et il ne produit pas de métabolites toxiques même en cas de dysfonction hépatique sévère 5, 6
- L'hydromorphone est l'alternative de deuxième ligne avec une demi-vie stable même en cas de dysfonction hépatique, métabolisée par conjugaison 1, 5, 6
- Le rémifentanil est approprié pour une utilisation à court terme car il est éliminé par hydrolyse des esters plutôt que par métabolisme hépatique 2, 7
Opioïdes formellement contre-indiqués
Certains opioïdes doivent être strictement évités dans la cirrhose :
- La codéine ne doit jamais être utilisée en raison d'un métabolisme imprévisible et d'un risque élevé de dépression respiratoire 5, 2, 6
- Le tramadol doit être évité car sa biodisponibilité augmente de deux à trois fois (dose maximale de 50 mg en 12 heures si absolument nécessaire) 5, 2, 6
- L'oxycodone ne doit pas être utilisée en raison d'une demi-vie plus longue, d'une clairance réduite et d'une plus grande puissance pour la dépression respiratoire 1, 5, 6
Protocole d'utilisation si la morphine doit être prescrite
Si la morphine est choisie malgré les alternatives plus sûres :
- Commencer avec 50% de la dose standard chez les patients en insuffisance hépatique 2
- Augmenter l'intervalle d'administration de 1,5 à 2 fois l'intervalle normal 1, 6
- Surveiller étroitement les signes d'encéphalopathie hépatique, car la morphine peut être une cause majeure de cette complication 1, 2
- Évaluer la fonction rénale car plus de 90% de la morphine est excrétée par les reins après métabolisme hépatique, et l'insuffisance rénale concomitante aggrave l'accumulation 3
Risque d'encéphalopathie hépatique
Le risque le plus important avec les opioïdes dans la cirrhose est l'encéphalopathie :
- Les opioïdes sont une cause majeure d'encéphalopathie hépatique chez les patients atteints de dysfonction hépatique 1, 2
- Les benzodiazépines sont contre-indiquées chez les patients cirrhotiques décompensés et ne doivent jamais être co-administrées avec la morphine 1
- Une surveillance étroite est essentielle pour détecter la sédation excessive, la dépression respiratoire et l'aggravation de l'encéphalopathie 5, 6
Contexte clinique important
Malgré ces précautions, la morphine reste utilisée en pratique :
- 54,4% des patients hospitalisés avec cirrhose reçoivent des opioïdes, dont 41,7% sans prescription préalable en ambulatoire 8
- L'utilisation d'opioïdes est associée à une prolongation du séjour hospitalier (médiane 3,9 versus 3,0 jours) 8
- 45,5% des patients nouvellement mis sous opioïdes à la sortie continuent à en recevoir 90 jours après 8
- Les prescripteurs rapportent des lacunes de connaissances concernant les risques spécifiques à la cirrhose et les méthodes sûres de déprescription 9
Approche multimodale recommandée
Pour optimiser la gestion de la douleur tout en minimisant les risques :
- Combiner au moins deux classes de médicaments différentes car la douleur dans la cirrhose provient souvent de causes multiples 1, 5
- Considérer le paracétamol à doses réduites en raison du risque d'hépatotoxicité 5, 6
- Utiliser la gabapentine ou la prégabaline pour la douleur neuropathique car elles ont un métabolisme non hépatique 5
- Envisager des interventions non pharmacologiques telles que la radiothérapie, l'ablation par radiofréquence ou l'embolisation transartérielle selon la localisation de la douleur 1, 5