Espectro Microbiológico y Regímenes Antimicrobianos para Pielonefritis y Cistitis Enfisematosa
Espectro Microbiológico
El espectro microbiológico de la pielonefritis y cistitis enfisematosa está dominado por Escherichia coli (49-75%), seguido por Klebsiella pneumoniae (19.6%) y Proteus mirabilis (17.7%), con otros patógenos productores de gas como Enterobacter y Serratia en menor frecuencia. 1, 2, 3
Patógenos Principales:
- E. coli: 49-95% de los casos de infecciones urinarias no complicadas y enfisematosas 1, 3
- Klebsiella pneumoniae: 19.6% en cistitis/pielonefritis enfisematosa 2, 3
- Proteus mirabilis: 17.7% 3
- Staphylococcus saprophyticus: ocasional en cistitis 1
- Otros: Enterobacter, Serratia, Enterococcus en infecciones complicadas 1
Patrones de Resistencia Críticos:
- Resistencia a fluoroquinolonas: 24% de E. coli y 22% de K. pneumoniae 3
- Resistencia a cefalosporinas de tercera generación: factor de mortalidad significativo (P=0.01) 3
- Factores de riesgo para resistencia: hospitalización previa, uso de antibióticos en el último año, necesidad de hemodiálisis de emergencia, coagulación intravascular diseminada 3
Regímenes Antimicrobianos Recomendados
Para Cistitis Enfisematosa (Casos Estables)
El tratamiento de primera línea para cistitis enfisematosa incluye fluoroquinolonas en pacientes estables, con duración de 7-14 días ajustada según respuesta clínica. 2
Opciones Empíricas:
- Ciprofloxacino: 500-750 mg VO cada 12 horas por 7-14 días 1, 2
- Levofloxacino: 750 mg VO cada 24 horas por 7-14 días 1, 4
- Casos severos: Combinación de amoxicilina más aminoglucósido o cefalosporina de tercera generación 2
Advertencia crítica: Las fluoroquinolonas solo deben usarse empíricamente cuando la resistencia local es <10% 1
Para Pielonefritis Enfisematosa (Casos Severos)
La pielonefritis enfisematosa requiere hospitalización inmediata con terapia intravenosa empírica usando cefalosporinas de tercera generación como primera línea, reservando carbapenémicos para pacientes con factores de riesgo de resistencia. 2, 3
Algoritmo de Tratamiento Empírico:
Pacientes SIN factores de alto riesgo (sin hospitalización previa, sin antibióticos recientes, sin hemodiálisis de emergencia, sin CID):
- Ceftriaxona: 1-2 g IV cada 24 horas 1, 3
- Cefotaxima: 2 g IV cada 8 horas 1
- Cefepime: 1-2 g IV cada 12 horas 1
- Alternativa: Piperacilina-tazobactam 2.5-4.5 g IV cada 8 horas 1
Pacientes CON ≥2 factores de alto riesgo (hospitalización previa + uso de antibióticos en último año, necesidad de hemodiálisis de emergencia, o CID):
- Carbapenémicos como primera línea 3:
Nota crítica: El uso inapropiado de antibióticos empíricos y la presencia de patógenos resistentes a cefalosporinas de tercera generación se asocian significativamente con mortalidad (P=0.02 y P=0.01 respectivamente) 3
Opciones Adicionales para Casos Complejos:
- Aminoglucósidos (con o sin ampicilina): Gentamicina 5 mg/kg/día o Amikacina 15 mg/kg/día 1
- Fluoroquinolonas IV: Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas o Levofloxacino 750 mg cada 24 horas (solo si resistencia local <10%) 1
- Agentes de amplio espectro para organismos multirresistentes:
Manejo Complementario Esencial
El drenaje vesical y el control glucémico son componentes críticos del tratamiento junto con la terapia antimicrobiana. 2, 5
- Drenaje urinario: Cateterización vesical inmediata 2, 5
- Control glucémico: Especialmente en pacientes diabéticos 2
- Cultivo de orina obligatorio: Siempre realizar antes de iniciar antibióticos para ajustar terapia 1, 2
- Duración total: 7-14 días según respuesta clínica 2, 6
Agentes a Evitar
Nunca usar amoxicilina o ampicilina como monoterapia empírica debido a tasas de resistencia extremadamente altas (>20% globalmente). 1, 2
- Fluoroquinolonas y gentamicina deben evitarse en pielonefritis enfisematosa según datos de resistencia 3
- Nitrofurantoína, fosfomicina oral y pivmecilinam: datos insuficientes de eficacia para infecciones del tracto superior 1
Ajuste de Terapia
Siempre ajustar el régimen antimicrobiano basándose en resultados de cultivo y antibiograma dentro de 48-72 horas. 1, 2