¿Puede el síndrome coronario agudo con elevación del ST causar una emergencia hipertensiva?
Sí, el síndrome coronario agudo con elevación del ST (STEMI) puede presentarse como una emergencia hipertensiva, y de hecho representa una de las manifestaciones cardiovasculares más comunes de emergencia hipertensiva, constituyendo hasta el 59.5% de los casos de emergencia hipertensiva que requieren ingreso a unidades coronarias. 1
Relación Fisiopatológica y Epidemiología
El síndrome coronario agudo es una de las formas más frecuentes de daño agudo de órgano blanco en el contexto de crisis hipertensivas. 1, 2 La evidencia demuestra que:
En pacientes admitidos a unidades coronarias con crisis hipertensivas, el 76.6% presentan emergencia hipertensiva verdadera, y de estos, el 59.5% corresponden a síndrome coronario agudo. 1
La elevación marcada de la presión arterial durante el STEMI representa una emergencia hipertensiva cuando se asocia con isquemia miocárdica aguda, requiriendo reducción inmediata de la presión arterial. 3, 4
Definición de Emergencia Hipertensiva en el Contexto de STEMI
Una emergencia hipertensiva se define como presión arterial >180/120 mmHg con evidencia de daño agudo de órgano blanco. 5, 6 En el caso del STEMI:
El síndrome coronario agudo con elevación del ST constituye daño cardíaco agudo de órgano blanco, cumpliendo el criterio definitorio de emergencia hipertensiva. 3, 6
La presencia de isquemia miocárdica aguda, infarto agudo de miocardio o angina inestable son manifestaciones específicas de daño cardíaco que definen la emergencia hipertensiva. 5, 6
Presentación Clínica Específica
Los pacientes con STEMI y emergencia hipertensiva típicamente presentan el patrón de hipertensión sistólica predominante (≥180/≤119 mmHg) en el 72.1% de los casos. 1 Las características incluyen:
Dolor torácico persistente con elevación del segmento ST en el ECG de 12 derivaciones. 3
Elevación marcada de presión arterial sistólica y/o diastólica asociada con isquemia miocárdica aguda. 4, 2
Posible inestabilidad hemodinámica o signos de insuficiencia cardíaca aguda concomitante. 3
Manejo Inmediato de la Emergencia Hipertensiva con STEMI
Estrategia de Reperfusión Prioritaria
La intervención coronaria percutánea primaria (ICP) debe realizarse inmediatamente (<2 horas) en pacientes con STEMI e inestabilidad hemodinámica, independientemente de los hallazgos del ECG o biomarcadores. 3
La angiografía coronaria de emergencia está recomendada en pacientes con STEMI y elevación del ST en el ECG (Clase I, Nivel B-NR). 3
El objetivo es lograr un tiempo puerta-balón <90 minutos para ICP primaria. 3
Reducción de Presión Arterial
En el contexto de síndrome coronario agudo, la presión arterial sistólica debe reducirse a <140 mmHg inmediatamente. 3, 6 Sin embargo:
Evitar reducciones excesivas agudas de presión arterial sistólica (>70 mmHg), ya que pueden precipitar lesión renal aguda, isquemia cerebral o isquemia coronaria. 3, 6
La reducción debe ser gradual: reducir la presión arterial media en 20-25% durante la primera hora, luego si está estable a 160/100 mmHg en 2-6 horas. 3, 6
Medicamentos Intravenosos de Primera Línea
La nitroglicerina intravenosa es el agente preferido de primera línea para emergencia hipertensiva con síndrome coronario agudo. 3, 6 El régimen específico incluye:
Nitroglicerina: 5-10 mcg/min en infusión IV, titulando 5-10 mcg/min cada 5-10 minutos hasta lograr reducción deseada de presión arterial o alivio de síntomas. 6
Mecanismo: reduce precarga y poscarga, mejora la relación oferta-demanda de oxígeno miocárdico, y alivia directamente la congestión pulmonar. 6
La nitroglicerina fue utilizada en el 63.4% de los pacientes con crisis hipertensivas en unidades coronarias. 1
El nitroprusiato de sodio puede usarse como alternativa, con dosis de 0.25-10 mcg/kg/min en infusión IV, pero con precaución por riesgo de toxicidad por tiocianato con uso prolongado (>48-72 horas) o insuficiencia renal. 6
Medicamentos Contraindicados
El nifedipino de acción corta está contraindicado debido a caídas precipitadas e impredecibles de presión arterial y taquicardia refleja que puede empeorar la isquemia miocárdica. 3, 6, 7
Tratamiento Antitrombótico Concomitante
La terapia antitrombótica dual con aspirina más un inhibidor P2Y12 potente (prasugrel o ticagrelor) está recomendada antes (o como máximo al momento) de la ICP y debe mantenerse durante 12 meses. 3
Aspirina oral o IV (si no puede tragar) está recomendada tan pronto como sea posible para todos los pacientes sin contraindicaciones (Clase I, Nivel B). 3
La anticoagulación parenteral está recomendada para todos los pacientes al momento del diagnóstico y especialmente durante procedimientos de revascularización. 3
Monitoreo y Admisión
Se recomienda admisión a la unidad de cuidados intensivos (Clase I, Nivel B-NR) para pacientes con emergencias hipertensivas, con monitoreo continuo de presión arterial arterial. 6
El monitoreo del ritmo cardíaco del paciente debe iniciarse inmediatamente. 3
Debe realizarse ecocardiografía de emergencia sin demora para evaluar función ventricular izquierda y valvular, y excluir complicaciones mecánicas. 3
Pronóstico
La tasa de mortalidad general en crisis hipertensivas es del 3.7%, siendo del 4.6% para casos de emergencia hipertensiva y 0.8% para urgencias hipertensivas. 1
Sin tratamiento, las emergencias hipertensivas tienen una tasa de mortalidad a 1 año >79% y una supervivencia media de solo 10.4 meses. 6
La supervivencia de pacientes con emergencias hipertensivas ha mejorado en las últimas décadas con el manejo adecuado. 6
Trampas Clínicas Críticas a Evitar
No reducir la presión arterial demasiado rápidamente en emergencia hipertensiva, ya que esto puede precipitar isquemia cerebral, renal o coronaria. 5, 6
No usar nifedipino sublingual debido a caídas impredecibles y potencialmente peligrosas de presión arterial. 5, 7
No aplicar objetivos de presión arterial ambulatorios al manejo agudo hospitalario, ya que la evidencia para reducción agresiva de presión arterial hospitalaria es limitada y puede causar daño por complicaciones relacionadas con hipotensión. 6
No retrasar la revascularización coronaria por el manejo de la presión arterial: la ICP primaria debe proceder simultáneamente con el control de presión arterial. 3