Criterios de Gravedad de Neumonía según ATS
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave se define por la presencia de 1 de 2 criterios mayores (ventilación mecánica invasiva o shock séptico con necesidad de vasopresores) O la presencia de al menos 3 de 9 criterios menores, según las guías IDSA/ATS 2007. 1
Criterios Mayores (Indicaciones Absolutas para UCI)
Los siguientes son indicaciones absolutas para ingreso a UCI 1:
- Ventilación mecánica invasiva con intubación endotraqueal
- Shock séptico con necesidad de vasopresores
La presencia de cualquiera de estos criterios mayores constituye una indicación absoluta para manejo en UCI, independientemente de otros factores 1.
Criterios Menores
Se requieren al menos 3 de los siguientes 9 criterios menores para definir NAC grave 1:
- Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/minuto 1
- PaO2/FiO2 ≤250 1
- Infiltrados multilobares 1
- Confusión/desorientación (de nueva aparición en persona, lugar o tiempo) 1
- Uremia (BUN ≥20 mg/dL) 1
- Leucopenia (recuento leucocitario <4,000 células/mm³) secundaria a la NAC 1
- Trombocitopenia (recuento plaquetario <100,000 células/mm³) 1
- Hipotermia (temperatura central <36°C) 1
- Hipotensión que requiere reanimación agresiva con líquidos 1
Consideraciones Importantes sobre los Criterios Menores
La necesidad de ventilación no invasiva puede sustituir una frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/minuto o una relación PaO2/FiO2 ≤250 1. Esta modificación reconoce que algunos pacientes pueden evitar la intubación con soporte ventilatorio temprano 1.
La leucopenia se asocia consistentemente con mayor mortalidad y riesgo de complicaciones como síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), especialmente en pacientes con abuso de alcohol donde las manifestaciones de shock séptico pueden estar enmascaradas 1. La trombocitopenia también se asocia con peor pronóstico debido a la activación del sistema de coagulación en NAC 1.
Criterios Adicionales a Considerar
Aunque no forman parte de los criterios formales, los siguientes factores también se asocian con mayor mortalidad y deben considerarse en la evaluación clínica 1:
- Hipoglucemia (en pacientes no diabéticos)
- Alcoholismo agudo/abstinencia alcohólica
- Hiponatremia
- Acidosis metabólica inexplicada o niveles elevados de lactato
- Cirrosis
- Asplenia
Umbral para Ingreso a UCI
El umbral de 3 criterios menores se estableció basándose en la asociación con mortalidad de los criterios CURB 1. Seleccionar solo 2 criterios resulta demasiado inespecífico, como lo demostró la definición inicial de ATS 1.
Estudios de validación posteriores sugieren que usar 4 en lugar de 3 criterios menores puede mejorar el valor predictivo positivo del 54% al 81%, manteniendo un valor predictivo negativo estable de 92-94% 2. Sin embargo, esto dependerá de las características institucionales y debe considerarse en el contexto clínico específico 2.
Rendimiento de los Criterios
Los criterios IDSA/ATS 2007 tienen 2, 3:
- Sensibilidad: 71-78%
- Especificidad: 88-94%
- Valor predictivo positivo: 54-75%
- Valor predictivo negativo: 92-95%
Estos criterios predicen mejor la gravedad de la neumonía que otros modelos competidores (AUC 0.88-0.90 vs 0.76-0.83) 2.
Advertencias Clínicas Importantes
La edad por sí sola NO se consideró un factor apropiado para la decisión de ingreso a UCI, aunque el resto de los criterios CURB-65 fueron retenidos 1.
La ventilación mecánica invasiva es el principal determinante para ingreso a UCI, seguido del shock séptico 3. En ausencia de criterios mayores, el ingreso a UCI basado únicamente en criterios menores tiene valor incierto y requiere juicio clínico 3.
Estos criterios no han sido validados prospectivamente para la decisión de ingreso a UCI y se derivaron retrospectivamente 1. Sin embargo, representan el consenso de expertos más actualizado para definir NAC grave 1.