Patrones de Alteración de las Pruebas Hepáticas
Patrón Hepatocelular
El patrón hepatocelular se caracteriza por elevación predominante de transaminasas (ALT y AST), siendo la ALT el marcador más específico de daño hepático con valores normales de 19-25 UI/L en mujeres y 29-33 UI/L en hombres 1.
Clasificación por Severidad
- Leve: <5 veces el límite superior normal 1
- Moderada: 5-10 veces el límite superior normal 1
- Severa: >10 veces el límite superior normal 1
Causas Principales
- Enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA): Presenta típicamente relación AST:ALT <1, asociada con obesidad, diabetes tipo 2 e hipertensión 1, 2
- Hepatitis viral aguda o crónica: Puede mostrar ALT >3 veces el límite superior normal 2
- Enfermedad hepática alcohólica: Caracterizada por relación AST:ALT >2 2
- Lesión hepática inducida por medicamentos: Representa 8-11% de casos con elevaciones leves 2
- Hepatitis autoinmune: Generalmente presenta elevaciones más altas con autoanticuerpos positivos 2
Patrón Colestásico
El patrón colestásico se identifica por elevación de fosfatasa alcalina con o sin elevación de gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), indicando obstrucción del flujo biliar o alteración en la captación de bilirrubina 1.
Causas Principales
- Obstrucción biliar extrahepática: Coledocolitiasis, malignidad pancreática o biliar 1
- Colangitis biliar primaria: Elevación de fosfatasa alcalina con anticuerpos antimitocondriales positivos 1
- Colangitis esclerosante primaria: Requiere colangiografía por resonancia magnética (CPRM) para diagnóstico 1
- Lesión hepática colestásica inducida por fármacos: Representa hasta 61% de casos en pacientes ≥60 años 2
Patrón Mixto
El patrón mixto muestra elevación tanto de transaminasas como de fosfatasa alcalina, dificultando la diferenciación entre enfermedad hepatocelular y colestásica 2.
Hiperbilirrubinemia
La hiperbilirrubinemia puede clasificarse según su origen en prehepática, intrahepática o posthepática, con elevación de bilirrubina conjugada o no conjugada 1.
Clasificación
- Prehepática: Hemólisis, síndrome de Gilbert (bilirrubina no conjugada) 1
- Intrahepática: Hepatitis, cirrosis, síndrome de Dubin-Johnson (bilirrubina conjugada) 1
- Posthepática: Obstrucción biliar (bilirrubina conjugada) 1
Enfoque Diagnóstico Inicial
Historia Clínica Dirigida
Debe incluir consumo detallado de alcohol (≥14-21 bebidas/semana en hombres o ≥7-14 bebidas/semana en mujeres sugiere enfermedad hepática alcohólica), revisión exhaustiva de medicamentos incluyendo suplementos herbales, y evaluación de factores de riesgo metabólico 1, 2.
Panel de Laboratorio Estándar
El tamizaje etiológico hepático en adultos debe incluir 1:
- Ultrasonido abdominal 1
- Antígeno de superficie de hepatitis B 1
- Anticuerpo contra hepatitis C con PCR de seguimiento si es positivo 1
- Anticuerpo antimitocondrial 1
- Anticuerpo antimúsculo liso 1
- Anticuerpo antinuclear 1
- Inmunoglobulinas séricas 1
- Ferritina sérica y saturación de transferrina simultáneas 1
Modificaciones en Pediatría
En niños, el panel de autoanticuerpos debe incluir anticuerpo antimicrosoma hígado-riñón y anticuerpos celíacos, además de nivel de alfa-1-antitripsina y ceruloplasmina (edad >3 años), con discusión de anormalidades con especialista en enfermedades metabólicas hereditarias 1.
Estratificación de Riesgo de Fibrosis
Para EHGNA
Los adultos con EHGNA deben someterse a estratificación de riesgo usando FIB-4 o NAFLD Fibrosis Score (NFS) como pruebas de primera línea 1.
- FIB-4 >2.67: Indica alto riesgo de fibrosis avanzada y requiere referencia a hepatología 2
- Elastografía transitoria >12.0 kPa: Indica alto riesgo de fibrosis avanzada 2
Para Enfermedad Hepática Alcohólica
Los bebedores nocivos deben someterse a estratificación de riesgo con evaluación clínica y elastografía (Fibroscan/ARFI), con referencia a atención secundaria si hay evidencia de enfermedad hepática avanzada o lectura de Fibroscan >16 kPa 1.
Estudios de Imagen
Ultrasonido Abdominal
El ultrasonido abdominal sin contraste es la modalidad de imagen preferida como estudio inicial, con sensibilidad de 84.8% y especificidad de 93.6% para detectar esteatosis hepática moderada a severa 1, 2.
- Identifica esteatosis hepática, obstrucción biliar, lesiones focales y características de hipertensión portal 2
- El estudio Doppler limitado de vasculatura hepática puede usarse minimizando tiempo de exposición 1
Resonancia Magnética
La resonancia magnética/CPRM sin gadolinio se prefiere sobre la tomografía computarizada cuando se requiere imagen adicional 1.
- El gadolinio está contraindicado en embarazo 1
- La CPRM sin contraste proporciona beneficio adicional para coledocolitiasis sospechada no visualizada en ultrasonido 1
Tomografía Computarizada
La tomografía computarizada abdominal sin contraste es generalmente segura, pero la exposición acumulativa a radiación ionizante debe ser lo más baja posible y <50 mGy 1.
Criterios de Referencia a Especialista
Referencia Urgente
Los pacientes con alteración marcada de pruebas hepáticas, insuficiencia sintética y/o síntomas/signos clínicos sospechosos deben considerarse para referencia urgente a atención secundaria 1.
Referencia Electiva
Considerar referencia a gastroenterología/hepatología si 1, 2:
- ALT aumenta a >5× límite superior normal (>235 UI/L en hombres, >125 UI/L en mujeres) 2
- Bilirrubina >2× límite superior normal 2
- Pruebas hepáticas permanecen anormales ≥6 meses sin causa identificada 1
- Evidencia de disfunción sintética (albúmina baja, tiempo de protrombina prolongado) 1
- Tamizaje etiológico negativo sin factores de riesgo para EHGNA 1
Manejo Específico por Etiología
EHGNA
Las modificaciones del estilo de vida son la piedra angular del manejo, con objetivo de pérdida de peso del 7-10% mediante dieta baja en carbohidratos y fructosa, y 150-300 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada semanalmente 2.
- Vitamina E 800 UI diarias mejora histología hepática y reduce ALT en pacientes con NASH (43% vs 19% placebo, P=0.001) 2
- Manejo agresivo de componentes del síndrome metabólico con estatinas para dislipidemia, agonistas del receptor GLP-1 o inhibidores SGLT2 para diabetes tipo 2 2
Enfermedad Hepática Alcohólica
La abstinencia completa de alcohol es fuertemente recomendada para mejorar bioquímica e histología hepática 2.
- Referencia a servicios de alcoholismo para adultos con AUDIT >19 1
- Incluso consumo moderado de alcohol puede exacerbar lesión hepática e impedir recuperación 2
Lesión Hepática Inducida por Medicamentos
Descontinuar el agente ofensor cuando sea posible, con monitoreo de ALT cada 3-7 días hasta que decline, esperando normalización dentro de 2-8 semanas después de suspensión del fármaco 2.
Monitoreo y Seguimiento
Para Elevaciones Leves
Para elevaciones leves (<2× límite superior normal), repetir pruebas hepáticas en 2-4 semanas para establecer tendencia 2.
- Si ALT aumenta a 2-3× límite superior normal, repetir pruebas en 2-5 días e intensificar evaluación 2
- Si ALT aumenta a >3× límite superior normal o bilirrubina >2× límite superior normal, seguimiento más urgente en 2-3 días 2
Para Elevaciones Moderadas a Severas
Si ALT permanece >300 UI/L o aumenta después de 4 semanas, considerar ultrasonido abdominal para evaluar anormalidades estructurales hepáticas 2.
Consideraciones Importantes
Limitaciones de las Pruebas
La magnitud de la anormalidad de las pruebas hepáticas no necesariamente correlaciona con significancia clínica, que está determinada por el analito específico anormal y el contexto clínico 1.
- ALT normal no excluye enfermedad hepática significativa, con hasta 10% de pacientes con fibrosis avanzada potencialmente teniendo ALT normal 2
- Las pruebas hepáticas estándar son solo 38% sensibles y 83% específicas para detectar fibrosis hepática 2
Causas No Hepáticas
El AST puede elevarse por trastornos cardíacos, músculo esquelético, riñones, cerebro y glóbulos rojos, mientras que la ALT es más específica para lesión hepática 1.
- Medir creatina quinasa para excluir lesión muscular como fuente de elevación de transaminasas, particularmente si el paciente realizó ejercicio intensivo recientemente 2
- Realizar pruebas de función tiroidea para descartar trastornos tiroideos como causa de elevaciones de transaminasas 2
Biopsia Hepática
La biopsia hepática puede considerarse si el diagnóstico permanece incierto después de evaluación no invasiva, ALT permanece elevada >6 meses sin causa, o hay sospecha de hepatitis autoinmune o fibrosis avanzada 2.