What is the differential diagnosis and initial management for a patient presenting with epigastric pain?

Diagnostic différentiel de la douleur épigastrique

Excluez immédiatement l'infarctus du myocarde chez tout patient présentant une douleur épigastrique, car il peut se manifester de manière atypique avec une mortalité de 10-20% s'il est manqué, particulièrement chez les femmes, les diabétiques et les personnes âgées. 1

Causes menaçant immédiatement le pronostic vital (à exclure en premier)

Causes cardiaques

• Obtenez un ECG dans les 10 minutes suivant la présentation et mesurez les troponines cardiaques en série à 0 et 6 heures pour exclure un syndrome coronarien aigu 1, 2
• Ne vous fiez jamais à une seule mesure de troponine; des mesures en série à au moins 6 heures d'intervalle sont nécessaires pour exclure un NSTEMI 2
• Les présentations atypiques incluent la douleur épigastrique, les symptômes de type indigestion et la dyspnée isolée, particulièrement chez les patients âgés, les femmes et les diabétiques 1
• Ne rejetez jamais les causes cardiaques chez les patients présentant une douleur épigastrique "atypique", quel que soit l'âge ou la présentation 1, 2, 3

Ulcère peptique perforé

• Se présente avec une douleur épigastrique soudaine et sévère qui devient généralisée, accompagnée de fièvre, de rigidité abdominale et d'absence de bruits intestinaux 1, 2, 3
• La mortalité atteint 30% si le traitement est retardé 1, 2
• Le scanner abdomino-pelvien avec contraste IV montre du gaz extraluminal dans 97% des cas, un épanchement ou une infiltration graisseuse dans 89%, une ascite dans 89%, et un défect pariétal focal dans 84% 1, 2, 3
• Nécessite une consultation chirurgicale urgente pour réparation laparoscopique ou ouverte 2

Pancréatite aiguë

• Se présente de manière caractéristique avec une douleur épigastrique irradiant vers le dos 1, 2, 3, 4
• Diagnostiquée par une amylase sérique ≥4x la normale ou une lipase ≥2x la normale avec une sensibilité et spécificité de 80-90% 1, 2, 3
• La mortalité globale est <10% mais atteint 30-40% dans la pancréatite nécrosante 1

Causes vasculaires

• La dissection aortique aiguë et la rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale doivent être exclues, surtout chez les patients de plus de 50 ans avec facteurs de risque vasculaires 1, 2
• L'ischémie mésentérique provoque une douleur épigastrique sévère avec une douleur disproportionnée par rapport aux signes d'examen, nécessitant une angio-TDM pour le diagnostic 2

Causes gastro-intestinales courantes

Maladie ulcéreuse peptique

• Incidence de 0,1-0,3%, avec complications survenant dans 2-10% des cas 1, 3, 4
• Se présente avec une douleur épigastrique non soulagée par les antiacides 1, 3
• Les ulcères duodénaux causent une douleur localisée dans la région épigastrique qui commence plusieurs heures après avoir mangé, souvent la nuit, provoquée par la faim et diminuée après les repas 4
• La douleur de l'ulcère gastrique survient immédiatement après avoir mangé, localisée dans l'épigastre et peut irradier vers le dos 4
• L'hémorragie est la complication la plus fréquente, se présentant comme une hématémèse 1, 2, 3

Reflux gastro-œsophagien (RGO)

• Affecte 42% des Américains mensuellement et 7% quotidiennement 1, 3, 4
• Se présente avec une douleur épigastrique souvent accompagnée de brûlures d'estomac et de régurgitations 1, 3, 4
• L'œsophagite se manifeste par une nodularité ou granularité fine de la muqueuse, des érosions ou ulcères, des plis longitudinaux épaissis, et des cicatrices avec sténoses 1, 2
• L'œsophagogramme biphasique a une sensibilité de 88% pour détecter l'œsophagite en utilisant une technique combinée 5, 2

Gastrite

• Apparaît comme des areae gastricae élargies, une disruption du motif polygonal normal par de multiples nodules uniformes, des plis gastriques épaissis, ou des érosions 1, 2
• Souvent associée à l'utilisation d'AINS, l'alcool ou l'infection à H. pylori 1

Cancer gastrique

• Peut se présenter avec un ulcère associé à une nodularité de la muqueuse adjacente, un effet de masse, ou des plis irréguliers rayonnants 1, 2, 3
• Désormais la cause la plus fréquente d'obstruction de la sortie gastrique chez l'adulte 1, 2
• Les signes d'alarme incluent la perte de poids, la dysphagie, l'hématémèse, les vomissements persistants et l'anémie 2

Autres causes

• Le syndrome des intestins irritables présente une douleur abdominale liée à la défécation 4
• La pancréatite chronique présente typiquement une douleur irradiant vers le dos 4
• La maladie de Crohn provoque une douleur due à l'inflammation 4
• La cholécystite gangréneuse peut se présenter avec des signes et symptômes atypiques chez les personnes âgées 6

Approche diagnostique initiale

Évaluation clinique immédiate

• Vérifiez les signes vitaux pour hypotension, tachycardie ≥110 bpm, ou fièvre ≥38°C, qui prédisent une fuite anastomotique, une perforation ou une septicémie avec haute spécificité 1, 2
• Effectuez un examen physique recherchant des signes péritonéaux (rigidité, sensibilité de rebond, absence de bruits intestinaux), des souffles cardiaques, un pouls irrégulier, une distension veineuse jugulaire, un frottement de friction, et une douleur reproduite par la palpation 1, 2
• Évaluez le moment et le début (soudain vs. graduel), la sévérité (échelle 1-10), et les symptômes associés (nausées, vomissements, hématémèse, brûlures d'estomac, régurgitations) 1

Examens de laboratoire

• Numération formule sanguine complète, protéine C-réactive, lactate sérique, tests de fonction hépatique et rénale 1, 2
• Amylase ou lipase sérique pour exclure la pancréatite aiguë 1, 2
• Électrolytes sériques et glycémie 1
• Troponines cardiaques à 0 et 6 heures (ne vous fiez pas à une seule mesure) 1, 2, 3

Imagerie

• Le scanner abdomino-pelvien avec contraste IV est le gold standard lorsque le diagnostic n'est pas clair, identifiant la pancréatite, la perforation et les urgences vasculaires 1, 2, 3
• Utilisez un contraste oral neutre (eau ou baryum dilué) lorsqu'une maladie gastrique est suspectée pour délimiter l'espace intraluminal 2
• L'angio-TDM si ischémie mésentérique ou dissection aortique suspectée 2
• L'endoscopie haute est définitive pour l'ulcère peptique, la gastrite et l'œsophagite lorsque le patient est stable 2, 3
• La série gastro-intestinale supérieure en fluoroscopie évalue les anomalies structurelles et fonctionnelles de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum 5, 2
• L'échographie abdominale peut révéler des diagnostics inhabituels comme les tumeurs stromales gastriques 7

Prise en charge initiale

Mesures immédiates

• Maintenez le patient à jeun jusqu'à ce qu'une urgence chirurgicale soit exclue 1, 2
• Établissez un accès IV et fournissez une réanimation liquidienne si instabilité hémodynamique 1, 2

Traitement médicamenteux empirique

• Débutez un traitement par IPP à haute dose (oméprazole 20-40 mg une fois par jour) pour une pathologie liée à l'acide suspectée, avec des taux de guérison de 80-90% pour les ulcères duodénaux et 70-80% pour les ulcères gastriques 1, 2, 8
• Pour les ulcères duodénaux actifs: oméprazole 20 mg une fois par jour pendant 4 semaines 8
• Pour les ulcères gastriques bénins actifs: oméprazole 40 mg une fois par jour pendant 4 à 8 semaines 8
• Pour le RGO symptomatique: oméprazole 20 mg une fois par jour jusqu'à 4 semaines 8
• Prenez l'oméprazole avant les repas; les antiacides peuvent être utilisés simultanément 8
• Évitez les AINS car ils peuvent aggraver l'ulcère peptique et le risque hémorragique 1, 2

Traitement symptomatique

• Pour le soulagement symptomatique des nausées: ondansétron 8 mg sublingual toutes les 4-6 heures, prométhazine 12,5-25 mg par voie orale/rectale toutes les 4-6 heures, ou prochlorpérazine 5-10 mg toutes les 6-8 heures 1
• Obtenez un ECG de base avant d'administrer l'ondansétron en raison du risque de prolongation du QTc 1

Pièges critiques à éviter

• Ne retardez pas l'imagerie chez les patients présentant des signes péritonéaux, car la mortalité de l'ulcère perforé augmente significativement avec un diagnostic retardé 2, 3
• Ne présumez pas un RGO sans exclure d'abord les causes menaçant le pronostic vital, même chez les patients avec une maladie de reflux connue 2
• Les vomissements persistants avec douleur épigastrique excluent la dyspepsie fonctionnelle et nécessitent une investigation pour une maladie structurelle comme l'ulcère peptique ou le syndrome coronarien aigu 2
• Ne retardez pas l'endoscopie chez les patients présentant des signes d'alarme (vomissements persistants, perte de poids, anémie, dysphagie), car cela conduit à de mauvais résultats 2
• Chez les patients âgés, soyez particulièrement vigilant pour les présentations atypiques de cholécystite gangréneuse qui peuvent se présenter avec des signes et symptômes discrets 6