How to treat hyperkalemia in an adult?

Traitement de l'hyperkaliémie à 6,2 mEq/L chez l'adulte

Pour une hyperkaliémie modérée à 6,2 mEq/L chez un adulte, commencez immédiatement par éliminer toutes les sources de potassium (alimentaires, médicamenteuses, intraveineuses), puis administrez du polystyrène sulfonate de sodium 15-60 g par voie orale en doses fractionnées, tout en surveillant l'ECG pour détecter des changements qui nécessiteraient un traitement d'urgence. 1

Évaluation initiale et classification de la gravité

• Un potassium de 6,2 mEq/L représente une hyperkaliémie modérée à sévère qui nécessite une intervention rapide mais pas nécessairement urgente en l'absence de changements ECG 2, 3, 4
• Vérifiez immédiatement un ECG pour identifier des changements cardiaques (élargissement du QRS, ondes T pointues, allongement de l'intervalle PR) qui indiqueraient une urgence cardiaque nécessitant un traitement immédiat 2, 3, 5
• Confirmez le résultat avec un deuxième échantillon pour exclure une pseudohyperkaliémie due à l'hémolyse lors du prélèvement 2, 6

Traitement immédiat (sans changements ECG)

Élimination des sources de potassium

• Arrêtez immédiatement toutes les sources de potassium : suppléments oraux, potassium intraveineux, substituts de sel, inhibiteurs de l'ECA, ARA, diurétiques épargneurs de potassium, AINS, et suppléments à base de plantes (luzerne, pissenlit, prêle, ortie) 2, 7
• Examinez tous les médicaments qui peuvent augmenter le potassium, y compris le triméthoprime-sulfaméthoxazole, les bêta-bloquants et le vérapamil 2, 6

Traitement pharmacologique de première ligne

• Administrez du polystyrène sulfonate de sodium 15 g par voie orale (4 cuillères à café rases), 1 à 4 fois par jour selon la gravité, avec un maximum de 60 g par jour 1
• Préparez la suspension fraîche dans 3-4 mL de liquide par gramme de résine et administrez au moins 3 heures avant ou après d'autres médicaments oraux 1
• Limitation importante : le polystyrène sulfonate de sodium a un délai d'action retardé et ne doit PAS être utilisé comme traitement d'urgence pour une hyperkaliémie potentiellement mortelle 1

Alternatives thérapeutiques modernes

• Les nouveaux liants du potassium (patiromer ou cyclosilicate de zirconium sodique) sont supérieurs au polystyrène sulfonate de sodium en raison de données d'efficacité limitées et d'effets indésirables gastro-intestinaux graves associés au polystyrène sulfonate 7, 8
• Le patiromer et le cyclosilicate de zirconium sodique peuvent être utilisés pour maintenir la normokaliémie à long terme et permettent de continuer les inhibiteurs du SRAA cardioprotecteurs 7, 8

Traitement d'urgence (SI changements ECG présents)

Si l'ECG montre des changements (élargissement du QRS, ondes T pointues, allongement du PR), ceci constitue une urgence médicale nécessitant un traitement immédiat : 2, 3, 5

Stabilisation de la membrane cardiaque (action en 1-3 minutes)

• Administrez du gluconate de calcium 10% : 15-30 mL (1-2 ampoules) en IV lente sur 2-5 minutes avec surveillance ECG continue 7, 3, 5
• Si aucun effet n'est observé dans les 5-10 minutes, administrez une autre dose 7
• Le calcium ne diminue pas le potassium sérique mais protège le cœur contre les arythmies 3, 5

Redistribution intracellulaire du potassium (action en 30-60 minutes)

• Insuline régulière 10 unités IV avec glucose 25% (50 mL) pour prévenir l'hypoglycémie 2, 3, 4
• Bêta-2 agonistes nébulisés (salbutamol 10-20 mg) en complément de l'insuline 2, 3, 4
• Le bicarbonate de sodium (50-100 mEq IV) peut être administré mais ne doit JAMAIS être donné par la même ligne que le calcium 2

Élimination du potassium

• Diurèse saline avec furosémide IV si la fonction rénale est préservée 3, 5
• L'hémodialyse reste la méthode la plus fiable pour éliminer le potassium et doit être utilisée en cas d'insuffisance rénale sévère, d'hyperkaliémie réfractaire au traitement médical, ou de libération continue de potassium 3, 8

Surveillance et suivi

• Revérifiez le potassium dans 1-2 heures après un traitement IV pour évaluer la réponse et éviter une surcorrection 7, 6
• Surveillez le potassium toutes les 2-4 heures pendant la phase de traitement aigu jusqu'à stabilisation 7
• Vérifiez également le magnésium et le calcium, car le polystyrène sulfonate de sodium n'est pas totalement sélectif pour le potassium 1
• Maintenez le potassium cible entre 4,0-5,0 mEq/L pour minimiser le risque de mortalité 7, 8

Considérations importantes et pièges à éviter

• N'utilisez JAMAIS le polystyrène sulfonate de sodium avec du sorbitol en raison du risque de nécrose intestinale, parfois mortelle 1
• Évitez le polystyrène sulfonate chez les patients avec obstruction intestinale, maladie intestinale inflammatoire, constipation chronique, ou antécédents de résection intestinale 1
• Les patients avec insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, diabète ou hypovolémie présentent un risque accru de complications gastro-intestinales 1
• L'effet de redistribution de l'insuline et des bêta-agonistes dure seulement 2-4 heures, donc une surveillance continue est essentielle pour détecter un rebond du potassium 7, 8
• Chez les patients avec IRC stade 4-5, envisagez les nouveaux liants du potassium pour permettre la continuation des inhibiteurs du SRAA qui ralentissent la progression de l'IRC 7

Gestion à long terme

• Restriction alimentaire en potassium, en particulier les aliments transformés riches en potassium biodisponible 2, 7
• Consultation avec un diététicien rénal pour une éducation nutritionnelle individualisée 2
• Ajustement ou arrêt des médicaments causatifs tout en maintenant les thérapies cardioprotectrices et rénoprotectrices lorsque possible 2, 7
• Surveillance du potassium et de la fonction rénale dans 1 semaine, puis à 1-2 semaines, 3 mois, et tous les 6 mois par la suite 7