What is the management approach for a new left bundle branch block?

Prise en charge du nouveau bloc de branche gauche

Un nouveau bloc de branche gauche (BBG) nécessite une évaluation immédiate pour exclure un syndrome coronarien aigu, suivie d'une échocardiographie transthoracique pour rechercher une cardiopathie structurelle, et d'une surveillance ambulatoire chez les patients symptomatiques pour détecter un bloc auriculo-ventriculaire intermittent.

Contexte du syndrome coronarien aigu

Si le patient présente des symptômes évocateurs d'infarctus du myocarde, le BBG de novo doit être considéré comme un équivalent STEMI et traité par une thérapie de reperfusion immédiate. 1

• Les symptômes compatibles avec un infarctus aigu du myocarde et un BBG doivent être pris en charge comme une élévation du segment ST, avec une angiographie coronarienne d'urgence dans les 90 minutes du premier contact médical. 1
• Cependant, un BBG nouveau ou présumé nouveau isolé chez un patient asymptomatique ne constitue PAS un équivalent STEMI. 1
• La prudence s'impose car seulement une minorité des patients avec BBG et suspicion de syndrome coronarien aigu ont réellement un infarctus du myocarde, et une proportion significative n'aura pas d'artère occluse à la cathétérisation. 2

Évaluation diagnostique initiale (hors contexte aigu)

Examens de première ligne

L'échocardiographie transthoracique est l'examen de première intention pour exclure une cardiopathie structurelle chez tout patient avec BBG nouvellement détecté (Classe I, Niveau B-NR). 3

• La surveillance électrocardiographique ambulatoire est indiquée chez les patients symptomatiques pour détecter un bloc auriculo-ventriculaire intermittent et établir une corrélation symptômes-rythme (Classe I, Niveau C-LD). 3
• Environ 50% des patients avec BBG et syncope peuvent présenter un bloc auriculo-ventriculaire intermittent malgré une étude électrophysiologique négative. 3

Examens complémentaires

• L'imagerie cardiaque avancée est raisonnable lorsqu'une cardiopathie structurelle est suspectée mais que l'échocardiogramme n'est pas concluant (Classe IIa, Niveau C-LD). 3
• Une épreuve d'effort avec imagerie peut être envisagée chez les patients asymptomatiques lorsqu'une cardiopathie ischémique est suspectée (Classe IIb). 3
• Attention: Le BBG altère la détection de l'ischémie sur l'ECG de surface et affecte les modalités d'imagerie dépendantes du mouvement et de l'épaississement pariétal. 4

Stratification du risque

Facteurs de risque nécessitant une surveillance rapprochée

La combinaison d'un BBG et d'un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré représente une maladie plus extensive du système de conduction avec un risque accru de progression vers un bloc cardiaque complet. 3

• Le BBG alternant (alternance entre BBG et bloc de branche droit sur des ECG successifs) nécessite une implantation immédiate d'un stimulateur cardiaque permanent (Classe I), même en l'absence de symptômes, car ces patients progressent rapidement vers un bloc auriculo-ventriculaire complet. 3
• Le BBG asymptomatique chez les personnes âgées est associé à un risque accru d'insuffisance cardiaque congestive (OR: 2,85) et de mortalité cardiovasculaire (OR: 2,35). 3

Contexte post-TAVI

• Un nouveau BBG après implantation valvulaire aortique transcathéter (TAVI) survient chez environ 10% des patients et est associé à un risque accru de nécessiter un stimulateur cardiaque permanent. 3, 5
• L'incidence peut varier de 5% à 65% selon le type de dispositif utilisé, les méthodes d'implantation et les comorbidités du patient. 5

Indications pour l'étude électrophysiologique

Une étude électrophysiologique est raisonnable chez les patients avec syncope et BBG pour détecter un bloc infranodal (Classe IIa, Niveau B-NR). 3

• Un intervalle HV ≥70 ms ou un bloc de second ou troisième degré His-Purkinje lors de la stimulation auriculaire justifie l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent (Classe I). 3
• Pour les patients symptomatiques avec BBG, la surveillance ambulatoire prolongée est indiquée pour détecter un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré intermittent. 3

Indications pour la stimulation cardiaque permanente

Indications de Classe I

• Patients avec BBG et syncope ayant un intervalle HV ≥70 ms ou évidence de bloc infranodal à l'étude électrophysiologique. 3
• Patients avec BBG alternant en raison du risque élevé de développer un bloc auriculo-ventriculaire complet. 3
• Nouveau bloc auriculo-ventriculaire après TAVI associé à des symptômes ou une instabilité hémodynamique qui ne se résout pas (Classe I, Niveau B-NR). 3

Indications de Classe IIa et IIb

• Pour les patients avec nouveau BBG persistant après TAVI, une surveillance attentive de la bradycardie est raisonnable (Classe IIa, Niveau B-NR). 3
• L'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent peut être envisagée chez les patients avec nouveau BBG persistant après TAVI (Classe IIb, Niveau B-NR). 3

Contre-indication (Classe III)

L'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent n'est PAS indiquée (Classe III) pour un BBG asymptomatique sans autres anomalies de conduction, car seulement 1-2% par an progressent vers un bloc auriculo-ventriculaire complet. 3

• Cependant, elle peut être envisagée chez les patients âgés avec syncope inexpliquée après investigation raisonnable (Classe IIb). 3

Thérapie de resynchronisation cardiaque

La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) doit être envisagée chez les patients avec insuffisance cardiaque, FEVG réduite et BBG avec QRS ≥150 ms. 3

• La restauration de la synchronie par stimulation biventriculaire peut améliorer les symptômes et la longévité chez des patients soigneusement sélectionnés. 4, 6

Pièges à éviter

• Ne pas considérer automatiquement tout nouveau BBG comme un équivalent STEMI sans contexte clinique approprié. 1, 2
• Ne pas négliger l'évaluation structurelle même chez les patients asymptomatiques, car le BBG peut refléter une pathologie myocardique sous-jacente. 4, 6
• Reconnaître que le syndrome de BBG douloureux existe: douleur thoracique causée par un BBG intermittent en l'absence d'ischémie myocardique, avec morphologie ECG caractéristique (axe QRS inférieur et ratio S/T précordial très bas <1,8). 7
• Après TAVI, maintenir une surveillance étroite pendant l'hospitalisation et un suivi rapproché après la sortie en raison du risque de progression vers un bloc de haut degré. 3, 5