La Malperfusione Materno-Placentare Può Favorire l'Ipossia Neonatale
Sì, la malperfusione materno-placentare è una causa diretta e ben documentata di ipossia fetale e neonatale, rappresentando il meccanismo fisiopatologico principale attraverso cui si verifica la restrizione della crescita fetale e il compromesso intrapartum.
Meccanismo Fisiopatologico Fondamentale
La placenta è l'interfaccia funzionale critica per lo scambio di ossigeno e nutrienti tra madre e feto. La malperfusione vascolare materna è la patologia placentare più comune che contribuisce alla restrizione della crescita fetale attraverso l'ipossia fetale cronica dovuta alla scarsa perfusione placentare 1.
Come Avviene la Malperfusione
- Il flusso sanguigno uteroplacentare aumenta normalmente da 50 mL/min a quasi 1000 mL/min durante la gravidanza, ricevendo fino al 20% della gittata cardiaca materna a termine 2, 3
- Lo sviluppo placentare anormale nella prima metà della gravidanza porta al fallimento dell'invasione endovascolare delle arterie spirali da parte delle cellule citotrofoblastiche e all'angiogenesi placentare inadeguata 4
- Questo produce una circolazione ad alta resistenza e basso flusso che predispone all'ipoperfusione, all'ipossia, al danno da riperfusione e allo stress ossidativo all'interno della placenta 4
Conseguenze Dirette sull'Ossigenazione Fetale
L'insufficienza placentare limita lo scambio materno-fetale di gas e nutrienti, portando alla restrizione della crescita intrauterina fetale 5.
Meccanismi Specifici di Ipossia
- La disfunzione placentare si verifica attraverso l'ipossia fetale cronica dovuta alla scarsa perfusione placentare attraverso una varietà di meccanismi 1
- Le diverse lesioni placentari come la malperfusione vascolare materna o fetale o la villite cronica portano a una diminuzione dello scambio di ossigeno tra madre e feto 6
- La presenza di ipossia porta allo stress ossidativo dovuto a uno squilibrio tra specie reattive dell'ossigeno e antiossidanti, causando danni a proteine, lipidi e DNA 6
Impatto Durante il Travaglio
Le contrazioni uterine durante il travaglio risultano in una riduzione del 60% della perfusione uteroplacentare, causando ipossia fetale e placentare transitoria 4.
Vulnerabilità del Feto con Placenta Disfunzionale
- Un feto sano a termine con una placenta normalmente sviluppata è in grado di adattarsi a questa ipossia transitoria attraverso l'attivazione del chemoriflesso periferico 4
- Tuttavia, la disfunzione placentare rende la placenta suscettibile alle fluttuazioni e alla riduzione della perfusione uteroplacentare in risposta alla compressione esterna (come avviene durante il travaglio), riducendo ulteriormente la perfusione capillare fetale e mettendo il feto a rischio di scambio inadeguato di gas/nutrienti 4
- Questo predispone il feto al compromesso fetale intrapartum 4
Evidenze Cliniche e Biomarcatori
Clinicamente, diversi biomarcatori indicativi di stress ossidativo, come la malondialdeide e i livelli ridotti di tioli liberi, vengono riscontrati 6.
Correlazione con Complicanze Gravidiche
- L'attacco di metaemoglobinemia durante la gravidanza può portare a morbilità significativa per il feto a causa dell'ipossia 2
- L'ipossia esacerbata dalla metaemoglobinemia può causare restrizione della crescita intrauterina, prematurità, cambiamenti cardiaci morfologici e funzionali attraverso il danno del tessuto cardiaco 2
- L'insufficienza uteroplacentare nel modello di ridotta pressione di perfusione uterina è associata ad attività RAAS intrarenale attenuata nei ratti neonatali 2
Adattamenti Placentali e Risposta all'Ipossia
La risposta placentare all'ipossia gestazionale tardiva include cambiamenti nella sincizializzazione, nelle funzioni mitocondriali, nello stress del reticolo endoplasmatico, nella produzione ormonale, nella gestione dei nutrienti e nella secrezione di fattori angiogenici 7.
Natura degli Adattamenti
- La natura di questi cambiamenti dipende dall'entità dell'ipossia, con alcune risposte che appaiono adattative e altre che appaiono dannose per il supporto placentare della crescita fetale 7
- Il fallimento dei trofoblasti invasivi nel rimodellare sufficientemente le arterie uterine verso vasi dilatati entro la fine del primo trimestre può portare a flusso sanguigno ridotto/intermittente, ipossia persistente e stress ossidativo nella placenta con conseguenze per la crescita fetale 7
Implicazioni per la Rianimazione Neonatale
Nei neonati pretermine (<35 settimane di gestazione), iniziare con una concentrazione di ossigeno del 21-30% con successiva titolazione mirata dell'ossigeno supplementare può essere ragionevole 2.
Considerazioni Specifiche
- La bradicardia nel neonato è solitamente il risultato di un'insufficiente inflazione polmonare o di una profonda ipossiemia, e stabilire una ventilazione adeguata è il passo più importante per correggerla 2
- Nei neonati a termine che ricevono supporto respiratorio alla nascita, è meglio iniziare con aria al 21% piuttosto che con ossigeno al 100% 2
- Sia l'iperossiemia che l'ipossiemia dovrebbero essere evitate 2
Caveat Clinici Importanti
- L'ipotensione sistemica può sopraffare i meccanismi compensatori che tentano di mantenere il flusso sanguigno uterino 2
- La reattività vascolare uterina è alterata, caratterizzata da tono ridotto, vasodilatazione potenziata e vasocostrizione attenuata 2, 3
- La ridotta capacità residua funzionale e l'aumento del consumo di ossigeno sono responsabili del rapido sviluppo di ipossiemia in risposta all'ipoventilazione o all'apnea nella donna incinta 2, 8