What are the guidelines for managing abdominal pain in pediatric patients?

Linee Guida del Dolore Addominale in Pediatria

Gestione Immediata del Dolore

Non ritardare mai la somministrazione di analgesici in attesa della diagnosi, poiché il controllo del dolore facilita l'esame fisico e gli studi diagnostici senza compromettere l'accuratezza diagnostica. 1, 2

• Somministrare immediatamente FANS orali (come ibuprofene 5-10 mg/kg ogni 6-8 ore) per dolore lieve-moderato se non ci sono controindicazioni, rappresentando l'approccio di prima linea raccomandato dall'American Academy of Pediatrics 2, 3
• Per dolore severo, utilizzare oppioidi endovenosi (come morfina) titolati per effetto, permettendo rapido sollievo e titolazione 1, 2, 3
• La via intramuscolare è meno preferita perché non consente titolazione del farmaco ed è dolorosa al momento della somministrazione 1
• Studi multipli pediatrici e adulti dimostrano che gli analgesici, inclusa la morfina, non mascherano i sintomi né compromettono l'accuratezza diagnostica nel dolore addominale 1, 3

Valutazione Clinica Iniziale: Segni di Allarme

Identificare caratteristiche di allarme che indicano patologia grave richiedente escalation immediata:

• Sanguinamento gastrointestinale (feci ematiche, melena, ematemesi) 2
• Vomito biliare o persistente/forzato che può indicare ostruzione 1, 2
• Febbre con dolore localizzato al quadrante inferiore destro suggerisce appendicite 2
• Dolore severo o progressivo che aumenta di intensità 2, 4
• Dolorabilità addominale, distensione o difesa all'esame obiettivo 1, 2
• Segni di disidratazione o incapacità di tollerare l'assunzione orale 2, 5
• Perdita di peso o mancata crescita nelle presentazioni croniche 1, 2

Approccio Diagnostico

• Eseguire anamnesi mirata ed esame fisico cercando specificamente i segni di allarme sopra elencati, poiché questo è sufficiente per diagnosticare condizioni non complicate nella maggior parte dei bambini senza test estensivi 1, 2
• Ottenere esame urine in tutti i gruppi di età per escludere infezione delle vie urinarie, che frequentemente mima emergenze chirurgiche 2
• Utilizzare l'ecografia come modalità di imaging iniziale quando l'imaging è indicato, fornendo eccellente accuratezza senza esposizione a radiazioni 1, 2, 6, 7
• La radiografia addominale semplice può essere considerata se si sospetta ostruzione intestinale basata sulla presentazione clinica 2, 6

Gestione Antibiotica

Non prescrivere routinariamente antibiotici ad ampio spettro per bambini con febbre e dolore addominale quando c'è bassa sospizione di infezione complicata. 1, 2, 5

• Riservare antibiotici per infezioni intra-addominali complicate confermate, utilizzando regimi come combinazioni a base di aminoglicosidi, carbapenemi, piperacillina-tazobactam, o cefalosporine di generazione avanzata con metronidazolo 1, 2
• Per infezione intra-addominale complicata confermata che richiede antibiotici, interrompere la terapia entro 24 ore se i segni di infezione si risolvono e il controllo della fonte è adeguato 2
• Le opzioni di terapia orale step-down includono cefalosporine di seconda o terza generazione con metronidazolo, o amoxicillina-clavulanato se gli organismi sono suscettibili 2

Dosaggi Antibiotici Pediatrici per Infezioni Intra-addominali Complicate

Regimi accettabili includono: 1

• Piperacillina-tazobactam: 200-300 mg/kg/die (componente piperacillina) ogni 6-8 ore
• Meropenem: 60 mg/kg/die ogni 8 ore
• Ceftriaxone: 50-75 mg/kg/die ogni 12-24 ore
• Metronidazolo: 30-40 mg/kg/die ogni 8 ore
• Per bambini con reazioni gravi agli antibiotici β-lattamici, ciprofloxacina più metronidazolo o regime a base di aminoglicosidi 1

Gestione del Dolore Addominale Funzionale

• Spiegare ai genitori che i sintomi sono reali ma non pericolosi, stabilendo una relazione terapeutica ed aspettative realistiche 2
• Consigliare che la risoluzione completa del dolore potrebbe non essere raggiungibile, ma l'attenzione dovrebbe concentrarsi sul mantenimento di attività normali e qualità di vita 2
• Considerare una prova terapeutica di fibre (25 g/die) se si sospetta stitichezza, particolarmente se il dolore è alleviato dalla defecazione o associato a cambiamenti nei pattern delle feci 2
• Per dolore correlato ai pasti, considerare farmaci antispastici (anticolinergici) 2
• Loperamide (2-4 mg fino a quattro volte al giorno) può ridurre feci molli e urgenza nelle presentazioni con predominanza di diarrea 2

Considerazioni Speciali per Neonati

• Per procedure dolorose in neonati e lattanti <6 mesi, somministrare 2 mL di soluzione di saccarosio al 25% per siringa nella bocca del lattante (1 mL in ogni guancia) non più di 2 minuti prima dell'inizio della procedura dolorosa 1
• Il saccarosio sembra più efficace quando somministrato in combinazione con un ciuccio 1
• Il contatto pelle-a-pelle del lattante con la madre e l'allattamento al seno durante una procedura diminuiscono i comportamenti di dolore 1

Enterocolite Necrotizzante nei Neonati

• Gestire con rianimazione con fluidi, antibiotici ad ampio spettro endovenosi (potenzialmente inclusi agenti antifungini) e decompressione intestinale 1
• Intervento operatorio urgente o emergente dovrebbe essere eseguito quando c'è evidenza di perforazione intestinale 1
• Gli antibiotici ad ampio spettro utili includono ampicillina, gentamicina e metronidazolo; ampicillina, cefotaxime e metronidazolo; o meropenem 1
• La vancomicina può essere usata al posto dell'ampicillina per sospetta infezione da MRSA o enterococco resistente all'ampicillina 1

Errori Comuni da Evitare

• Non ritardare mai l'analgesia in attesa della diagnosi—questa pratica obsoleta compromette la qualità dell'esame e causa sofferenza non necessaria 1, 2, 3
• Evitare di ordinare routinariamente antibiotici ad ampio spettro per tutti i bambini con febbre e dolore addominale; riservare per infezioni complicate confermate 1, 2, 5
• Riconoscere che l'appendicite si presenta atipicamente nei bambini più piccoli con tassi di perforazione significativamente più alti a causa della diagnosi ritardata 2
• Evitare FANS se c'è sospetto di sanguinamento gastrointestinale attivo, disidratazione severa o compromissione renale 3
• L'uso cronico e/o ad alte dosi di FANS dovrebbe essere evitato a causa di potenziali effetti avversi renali 1

Follow-up e Rivalutazione

• Istruire i genitori a tornare immediatamente se si sviluppa dolore severo o progressivo, si verifica febbre con dolore localizzato, o il bambino non può tollerare l'assunzione orale 2
• Per sintomi persistenti nonostante la gestione iniziale, rivalutare in 3-6 settimane e considerare indagini aggiuntive dirette ai sintomi 2
• Monitorare febbre persistente, leucocitosi o mancato ritorno alla normalità della funzione intestinale, poiché questi indicano alto rischio di infezione intra-addominale in corso che richiede intervento aggiuntivo 2