How to initiate an investigation of abdominal pain in children?

Investigação de Dor Abdominal em Crianças

A investigação inicial deve começar com estratificação de risco clínico, seguida de ultrassonografia abdominal como modalidade de imagem preferencial, reservando exames laboratoriais para casos de risco intermediário ou alto.

Estratificação de Risco Clínico

A primeira etapa crítica é categorizar o risco clínico da criança usando escores validados ou avaliação clínica estruturada:

• Utilize o Pediatric Appendicitis Score ou Alvarado Score para estratificar o risco em baixo, intermediário ou alto, pois esta classificação determina completamente a abordagem diagnóstica subsequente 1
• Identifique sinais de alarme que indicam necessidade de avaliação cirúrgica urgente: dor severa e localizada que aumenta em intensidade, dor precedendo vômitos, vômitos biliosos, hematoquezia, defesa abdominal involuntária e rigidez 2, 3
• Considere a idade como fator determinante, pois a incidência e apresentação de diferentes condições variam drasticamente no espectro pediátrico 1, 3

Abordagem por Estratificação de Risco

Risco Baixo

• Não realize imagem para apendicite em crianças estratificadas como baixo risco, pois estudos demonstram que nenhum paciente nesta categoria teve TC positiva 1
• Considere radiografia simples de abdome apenas para identificar causas alternativas como constipação ou pneumonia de lobo inferior 1
• Busque outras causas de dor abdominopélvica através de história direcionada e exame físico 1

Risco Intermediário (61% dos casos)

• Ultrassonografia abdominal ou de quadrante inferior direito é a modalidade inicial recomendada, com sensibilidade de 82-99% e especificidade de 94-96%, evitando exposição à radiação 1, 4
• Se ultrassonografia for equívoca ou não diagnóstica, obtenha ressonância magnética (RM) sem contraste como próximo passo, que possui sensibilidade de 86-98% e especificidade de 94-97% 1, 4
• TC com contraste intravenoso é alternativa se RM não estiver prontamente disponível ou se sedação for necessária para RM em crianças pequenas 1

Risco Alto

• Ultrassonografia permanece apropriada como teste inicial mesmo em alto risco, com sensibilidade até 99% para resultados definitivos 4
• Não atrase consulta cirúrgica enquanto aguarda imagem se sinais clínicos forem inequívocos 2, 3

Exames Laboratoriais

Quando Solicitar

• Reserve exames laboratoriais para risco intermediário ou alto, pois não são necessários em baixo risco 5
• Nunca use um único teste laboratorial isoladamente para diagnosticar apendicite 5

Painel Laboratorial de Primeira Linha

• Hemograma completo com diferencial calculando contagem absoluta de neutrófilos (ANC): leucocitose ≥16.000/mL e ANC >7.500/mL são preditores fortes de apendicite 5
• Proteína C-reativa (PCR): níveis ≥10 mg/L são fator preditivo forte, especialmente quando combinado com leucocitose 5
• Urinálise para excluir infecção urinária como causa alternativa 2
• Beta-hCG em meninas pós-menarca antes de qualquer imagem com radiação 4

Painéis Avançados (Se Disponíveis)

• Painel APPY1 (leucócitos, PCR, proteína mieloide 8/14) demonstra sensibilidade de 97,8% e valor preditivo negativo de 95,1% para identificar crianças de baixo risco 5
• Biomarcador urinário de apendicite (leucina-rica alfa-2-glicoproteína) tem valor preditivo negativo de 97,6% sem necessidade de coleta de sangue 5

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

• Limitação crítica do ultrassom: baixa sensibilidade para apendicite perfurada, o que deve ser considerado se manejo não-operatório for contemplado 1
• Crianças <5 anos frequentemente apresentam sintomas atípicos e maior taxa de perfuração devido a atraso no diagnóstico 1
• Não repita ultrassonografia se o primeiro for equívoco; avance para RM ou TC 1
• TC sem contraste tem acurácia diagnóstica alta mas pode ter sensibilidade diminuída para apendicite complicada (perfuração, abscesso) 1
• Evite TC com e sem contraste, pois não melhora desempenho diagnóstico e dobra a exposição à radiação 1

Sinais de Alerta para Leucocitose Severa

• Leucocitose severa com desvio à esquerda mais PCR elevada pode indicar apendicite complicada requerendo consulta cirúrgica urgente 5
• Considere drenagem cirúrgica se não houver melhora em 48-72 horas, especialmente para abscessos grandes (>3-4 cm), pois antibióticos isolados podem ser insuficientes 6

Causas Alternativas a Considerar

• Gastroenterite é a causa médica mais comum, enquanto apendicite é a causa cirúrgica mais comum 3
• Em países em desenvolvimento, infestações parasitárias (giardíase, ascaridíase) são causas importantes, embora sua frequência tenha diminuído 7, 8
• Constipação, infecção urinária, abscesso tubo-ovariano, torção testicular e volvo devem estar no diagnóstico diferencial baseado na idade 2