Tratamiento Inicial del Pioderma Gangrenoso
Los corticosteroides sistémicos son el tratamiento de primera línea para el pioderma gangrenoso, con el objetivo terapéutico de lograr una cicatrización rápida. 1
Opciones de Primera Línea
Corticosteroides Sistémicos
- Iniciar con corticosteroides sistémicos a dosis altas (100-200 mg/día de prednisona equivalente) como tratamiento estándar inicial, según las recomendaciones de la European Crohn's and Colitis Organisation 1, 2
- Los corticosteroides son el tratamiento mejor documentado y deben iniciarse inmediatamente una vez confirmado el diagnóstico 3
- La respuesta debe ser rápida; si no se logra mejoría significativa en 2 semanas, considerar escalar el tratamiento 4
Terapia Tópica Complementaria
- Los inhibidores tópicos de calcineurina (tacrolimus o pimecrolimus) pueden usarse como alternativa o complemento, particularmente para lesiones más pequeñas 1
- El tacrolimus tópico es una alternativa efectiva que puede reducir la necesidad de corticosteroides prolongados 4, 5
Opciones de Segunda Línea (Escalamiento Rápido)
Anti-TNF: Infliximab
- Infliximab debe considerarse si no se logra una respuesta rápida a los corticosteroides, con dosis de 5 mg/kg 4, 1
- La tasa de respuesta es superior al 90% en pioderma gangrenoso de corta duración (<12 semanas), pero cae por debajo del 50% en casos de más de 3 meses de evolución 4, 1
- A las 2 semanas, el 46% de pacientes tratados con infliximab mejoraron versus 6% con placebo (p=0.025) 4
- La respuesta global alcanza 69% y la remisión 31% a las 6 semanas 4
Adalimumab
- Adalimumab ha demostrado eficacia en series de casos y puede considerarse como opción anti-TNF alternativa 1
Algoritmo de Tratamiento Estructurado
Paso 1: Confirmación Diagnóstica
- Confirmar el diagnóstico excluyendo otras enfermedades cutáneas (ecthyma gangrenoso, vasculitis necrotizante, úlceras vasculares) 6
- Realizar biopsia del borde periférico de la lesión si el diagnóstico es incierto 1, 6
- Identificar enfermedades subyacentes (enfermedad inflamatoria intestinal, trastornos mieloproliferativos, artritis inflamatoria) 1, 7
Paso 2: Inicio Inmediato de Tratamiento
- Iniciar corticosteroides sistémicos (100-200 mg/día prednisona) 1, 2
- Agregar tacrolimus tópico para lesiones localizadas 1
- Implementar cuidado apropiado de heridas (ver abajo) 1
Paso 3: Evaluación de Respuesta (Semana 2)
- Si hay respuesta adecuada: continuar corticosteroides con reducción gradual 4
- Si NO hay respuesta rápida: agregar infliximab 5 mg/kg inmediatamente 4, 1
Paso 4: Mantenimiento
- Considerar ciclosporina como terapia de mantenimiento 2, 3
- En casos resistentes a corticosteroides: combinar con azatioprina, ciclofosfamida o clorambucilo 2
Cuidado de Heridas (Componente Crítico)
Principios Fundamentales
- Evitar desbridamiento quirúrgico durante la enfermedad activa debido al fenómeno de patergia (desarrollo de lesiones en sitios de trauma) 1, 8
- Limpieza suave sin desbridamiento agudo 8
- Mantener ambiente húmedo para promover migración epitelial 8
- Uso limitado de antibacterianos tópicos (riesgo de sensibilización) 2
Selección de Apósitos
- Adaptar el tipo de apósito según la profundidad y naturaleza exudativa de la herida 8
- Heridas superficiales, con escara, exudativas, granulantes o colonizadas requieren enfoques variables basados en evitar patergia, balance de humedad y reducción de estímulos inflamatorios inmunogénicos 8
- Considerar terapia de compresión para disminuir edema y sobregranulación 8
Consideraciones Especiales
Pioderma Gangrenoso Peristomal
- El cierre del estoma puede llevar a la resolución de las lesiones en pacientes con enfermedad peristomal 4, 1
Tratamiento de Infección Secundaria
- La terapia antibacteriana sistémica es obligatoria cuando hay infección presente 2
- El material purulento en las úlceras es estéril en cultivo a menos que haya infección secundaria 4, 6
Trampas Comunes y Advertencias
Error Diagnóstico
- El diagnóstico erróneo ocurre en un porcentaje sustancial de casos debido a su presentación variable 1, 6
- Distinguir del ecthyma gangrenoso (vasculitis cutánea bacteriana que requiere antibióticos, NO inmunosupresión): el ecthyma presenta pápulas eritematosas indoloras que progresan a lesiones necróticas dolorosas en 24 horas, mientras que el pioderma gangrenoso es un proceso inflamatorio estéril 1
Patergia (Fenómeno Crítico)
- El trauma puede desencadenar el desarrollo de lesiones en 20-30% de los casos 7
- Evitar cirugía o desbridamiento agresivo, ya que esto puede empeorar dramáticamente las lesiones 1, 8
Alta Tasa de Recurrencia
- Más del 25% de los casos recurren después del tratamiento exitoso, frecuentemente en la misma localización 1, 7
- Mantener vigilancia a largo plazo 7