Prise en charge d'un calcul rénal avec réaction inflammatoire cutanée et infection suspectée
En présence d'un calcul rénal causant une réaction inflammatoire cutanée suivant une racine nerveuse avec suspicion d'infection, la décompression urinaire urgente par néphrostomie percutanée ou sonde urétérale doit être effectuée immédiatement, suivie d'une antibiothérapie à large spectre, avec report du traitement définitif du calcul jusqu'à résolution de l'infection. 1
Évaluation initiale urgente
Signes d'infection obstructive
- Une culture d'urine doit être obtenue immédiatement avant et après la décompression pour guider l'antibiothérapie 1
- La présence de pyurie, fièvre, ou signes de sepsis nécessite une intervention urgente 1
- L'analyse urinaire avec dipstick et examen microscopique est obligatoire avant toute intervention 1
Imagerie diagnostique
- Un scanner sans contraste doit être obtenu pour évaluer la charge lithiasique et l'obstruction 1
- Le scanner a une sensibilité de 97% pour le diagnostic de néphrolithiase 2
- L'imagerie permet de quantifier le fardeau lithiasique et détecter une hydronéphrose 1
Prise en charge urgente de l'infection obstructive
Décompression immédiate
Si une infection obstructive (pyélonéphrite obstructive) est présente, la décompression urgente par néphrostomie percutanée ou sonde urétérale est fortement recommandée 1
- Cette situation constitue une urgence urologique pouvant mener au sepsis et au décès 3
- La procédure de retrait du calcul doit être abandonnée si de l'urine purulente est rencontrée, avec établissement d'un drainage approprié 1
- Les soins intensifs peuvent devenir nécessaires 1
Antibiothérapie
- Les antibiotiques doivent être administrés immédiatement, puis réévalués selon les résultats de l'antibiogramme 1
- Une antibiothérapie à large spectre couvrant les pathogènes gram-positifs et gram-négatifs est recommandée 1
- L'urine purulente doit être mise en culture et les antibiotiques à large spectre poursuivis en attendant les résultats 1
Traitement définitif du calcul (après résolution de l'infection)
Timing du traitement définitif
Le traitement définitif du calcul doit être reporté jusqu'à résolution complète du sepsis 1
Calculs d'infection (struvite)
- Le retrait complet du calcul est le pilier du traitement des calculs d'infection 3, 4
- Les calculs d'infection sont composés de struvite et/ou d'apatite carbonatée, formés par des bactéries productrices d'uréase 4, 5
- Si des fragments résiduels de calculs d'infection sont présents, des procédures endoscopiques doivent être offertes pour rendre le patient sans calcul 1
- L'élimination incomplète peut entraîner une croissance continue du calcul, des infections urinaires récurrentes et des dommages rénaux 4, 5
Options thérapeutiques post-infection
- La néphrolithotomie percutanée (NLPC) est préférée pour les calculs complexes ou volumineux 1
- L'urétéroscopie peut être utilisée pour les calculs plus petits ou comme thérapie combinée 1
- La lithotripsie extracorporelle (LEC) en monothérapie ne devrait pas être utilisée pour la plupart des patients avec calculs complexes 1
Prophylaxie antibiotique périopératoire
Pour les interventions endoscopiques
- Une prophylaxie antibiotique périopératoire doit être offerte à tous les patients subissant un traitement endourologique 1
- Une dose unique d'antibiotique prophylactique avant l'urétéroscopie est suffisante 1
- Pour la NLPC, un traitement antibiotique préopératoire prolongé réduit significativement le sepsis postopératoire chez les patients à risque élevé d'infection 1
Considérations spéciales
Réaction inflammatoire cutanée
- La douleur néphrolithiasique ne s'aggrave typiquement pas avec la pression externe sur le flanc 2
- Une douleur qui s'aggrave significativement avec la pression externe suggère plutôt une pyélonéphrite, une infection rénale ou un abcès périnéphrétique 2
- L'inflammation peut jouer un rôle pathologique direct dans la formation et la récurrence des calculs 6