Évaluation de la Migraine
Approche Diagnostique Structurée
Suspectez une migraine lorsqu'un patient présente des céphalées récurrentes modérées à sévères durant 4-72 heures, unilatérales, pulsatiles, aggravées par l'activité physique routinière et accompagnées de nausées/vomissements ou de photophobie/phonophobie. 1
Critères Diagnostiques Essentiels
Pour la migraine sans aura, vous devez identifier au moins 5 crises répondant aux critères suivants 1:
- Durée: 4-72 heures sans traitement
- Caractéristiques de la douleur (au moins 2 parmi):
- Localisation unilatérale
- Qualité pulsatile
- Intensité modérée ou sévère
- Aggravation par l'activité physique routinière
- Symptômes associés (au moins 1 parmi):
- Nausées et/ou vomissements
- Photophobie ET phonophobie
Pour la migraine avec aura, recherchez au moins 2 crises avec des symptômes neurologiques réversibles (visuels, sensoriels, du langage, moteurs, du tronc cérébral ou rétiniens) qui s'installent progressivement sur ≥5 minutes, durent 5-60 minutes, et sont suivis d'une céphalée dans les 60 minutes. 1
Exclusion des Causes Secondaires
Éliminez les causes secondaires de céphalées, particulièrement les causes centrales comme l'AVC ou la sclérose en plaques, par des investigations appropriées lorsque les drapeaux rouges sont présents. 2
Traitement Aigu
Stratégie de Traitement Stratifié
Commencez avec des AINS (acide acétylsalicylique, ibuprofène ou diclofénac potassique) comme traitement de première ligne pour les crises légères à modérées. 1 Les AINS doivent être administrés le plus tôt possible, même pendant la phase d'aura, pour prévenir ou diminuer la phase de céphalée. 3
Pour les crises modérées à sévères ou lorsque les AINS sont insuffisants, ajoutez un triptan. 1 La combinaison d'un triptan avec un AINS procure un meilleur soulagement que chaque médicament seul. 3
Médicaments Antiémétiques
Les antiémétiques comme la diphénhydramine et la méclizine peuvent aider à améliorer les symptômes lors des crises aiguës. 2
Pièges Critiques à Éviter
Évitez l'utilisation excessive de médicaments aigus (≥15 jours/mois pour les AINS), car cela risque de provoquer des céphalées par surconsommation médicamenteuse. 3 Les alcaloïdes de l'ergot par voie orale, les opioïdes et les barbituriques doivent être évités en raison de leur efficacité douteuse avec des effets indésirables considérables et un risque de dépendance. 2
Traitement Préventif
Indications pour la Prophylaxie
Envisagez un traitement préventif lorsque 1:
- ≥2 jours par mois sont affectés négativement malgré un traitement aigu optimisé
- ≥4 crises de céphalées par mois
- ≥8 jours de céphalées par mois
- Contre-indication ou échec des traitements aigus
Médicaments de Première Ligne
Les bêta-bloquants (propranolol, timolol, métoprolol, aténolol ou bisoprolol) sont des agents de première ligne, particulièrement pour les patients avec hypertension comorbide. 2, 1
Le topiramate (50-100 mg par voie orale quotidiennement) est une option de première ligne, particulièrement bénéfique chez les patients obèses. 2, 1 Notez que le topiramate peut être associé à des effets cognitifs indésirables mais peut entraîner une perte de poids. 4
Le candésartan est une option de première ligne pour les patients migraineux. 2, 1
Le divalproex sodique est établi comme médicament préventif de première ligne, mais il est absolument contre-indiqué chez les femmes en âge de procréer en raison de sa tératogénicité. 2, 1
Médicaments de Deuxième Ligne
La flunarizine (5-10 mg par voie orale une fois par jour) est efficace pour les patients qui échouent aux agents de première ligne, mais doit être évitée chez les patients atteints de parkinsonisme ou de dépression. 2
L'amitriptyline (10-100 mg par voie orale au coucher) ou la nortriptyline sont particulièrement utiles pour les patients avec anxiété ou dépression coexistantes. 2
Médicaments de Troisième Ligne
Les anticorps monoclonaux anti-CGRP (érénumab 70 ou 140 mg sous-cutané une fois par mois, frémanzumab 225 mg sous-cutané une fois par mois ou 675 mg trimestriellement, eptinézumab 100 ou 300 mg intraveineux trimestriellement) doivent être considérés pour les cas réfractaires ayant échoué aux agents de première et deuxième lignes. 2
L'onabotulinumtoxineA (155-195 unités à 31-39 sites toutes les 12 semaines) peut être considéré pour la migraine chronique avec symptômes vestibulaires. 2 Cependant, soyez conscient des risques graves incluant des problèmes de déglutition, de parole ou de respiration qui peuvent survenir des heures, des jours ou des semaines après l'injection. 5
Approches Non-Pharmacologiques
Les modifications du mode de vie sont des interventions de première ligne et incluent 2:
- Limitation de l'apport en sel/sodium
- Éviter la caféine excessive, l'alcool et la nicotine
- Repas bien équilibrés et hydratation adéquate
- Gestion du stress
- Exercice régulier (40 minutes trois fois par semaine peut être aussi efficace que certains médicaments préventifs) 3
- Établissement de patterns de sommeil réguliers
- Identification et gestion des allergies
La thérapie biocomportementale, incluant les techniques de relaxation, la gestion du stress et le biofeedback, peut être aussi efficace que les approches pharmacologiques et devrait être combinée avec les médicaments. 2
Populations Spéciales
Femmes Enceintes ou Allaitantes
Évitez le traitement préventif si possible chez les femmes enceintes ou allaitantes, et utilisez le paracétamol comme seule option de traitement aigu. 1 Le magnésium peut être particulièrement utile pendant la grossesse. 4
Personnes Âgées
Surveillez attentivement les facteurs de risque cardiovasculaires avec les triptans chez les adultes plus âgés. 1
Enfants et Adolescents
Le paracétamol (acétaminophène) est approprié pour les crises légères à modérées et reste le premier choix pour les enfants. 6
Évaluation de la Réponse au Traitement
Évaluez la réponse au traitement 2-3 mois après l'initiation ou le changement, avec un suivi régulier tous les 6-12 mois par la suite. 1 Pour les médicaments préventifs oraux, évaluez l'efficacité après 2-3 mois à dose thérapeutique. 2
Pour les anticorps monoclonaux anti-CGRP, évaluez l'efficacité après 3-6 mois, et pour l'onabotulinumtoxineA, après 6-9 mois. 2
Utilisez des calendriers de céphalées, le mTOQ-4, le questionnaire HURT et le HIT-6 pour suivre la fréquence, la sévérité, la durée, l'incapacité et l'utilisation de médicaments des crises, et pour évaluer l'efficacité de l'intervention. 1
Envisagez de mettre en pause le traitement après 6-12 mois de contrôle réussi pour déterminer si la thérapie préventive peut être arrêtée. 2
Éducation du Patient
Soulignez que l'adhérence au traitement s'améliore avec des schémas posologiques simplifiés, et établissez des attentes réalistes selon lesquelles l'efficacité est rarement observée immédiatement et peut prendre plusieurs semaines à mois. 2 L'échec d'un traitement préventif ne prédit pas l'échec d'autres classes de médicaments. 2
Maintenez un journal de céphalées/migraines pour identifier les déclencheurs et surveiller l'efficacité du traitement. 3 L'éducation du patient est essentielle pour améliorer la compréhension et l'adhérence aux plans de traitement. 2