Datos Clínicos del Traumatismo Encefalocraneal
El traumatismo encefalocraneal (TEC) se presenta con un espectro de manifestaciones clínicas que van desde alteraciones breves del estado mental hasta períodos prolongados de inconsciencia, y requiere una evaluación sistemática que incluye la Escala de Coma de Glasgow, examen neurológico completo y neuroimagen urgente para guiar el manejo. 1
Definición y Clasificación de Severidad
El TEC se define como una lesión cerebral aguda resultante de energía mecánica externa a la cabeza que incluye uno o más de los siguientes hallazgos 1:
- Confusión o desorientación
- Pérdida de consciencia ≤30 minutos (para TEC leve)
- Amnesia postraumática <24 horas (para TEC leve)
- Anormalidades neurológicas transitorias (signos focales, síntomas o convulsiones)
- Escala de Coma de Glasgow 13-15 a los 30 minutos post-lesión o al momento de presentación (para TEC leve) 1
Aproximadamente 70-90% de los pacientes con TEC que se presentan al servicio de urgencias serán diagnosticados con TEC leve 1.
Presentación Clínica Aguda
Síntomas Inmediatos Comunes
Los pacientes pueden presentar 1:
- Cefalea (uno de los síntomas más frecuentes)
- Vómitos repetidos (signo de alarma)
- Mareo y problemas de equilibrio
- Alteraciones visuales
- Confusión o problemas de memoria
- Comportamiento anormal
- Somnolencia aumentada o pérdida de consciencia
- Convulsiones
Hallazgos del Examen Neurológico
La evaluación debe incluir 2, 3:
- Evaluación pupilar (tamaño, simetría y reactividad)
- Escala de Coma de Glasgow con énfasis en el puntaje motor
- Déficits neurológicos focales
- Signos de herniación cerebral (postura de decorticación/descerebración)
Evaluación Diagnóstica
Neuroimagen
La tomografía computarizada (TC) de cerebro sin contraste es el estudio de elección y debe realizarse sin demora en pacientes con TEC severo 2, 4. Para TEC leve, existen herramientas de decisión clínica validadas para identificar qué pacientes requieren TC 1.
La TC cervical también debe realizarse simultáneamente en pacientes con TEC severo 2.
Monitoreo de Presión Intracraneal (PIC)
El monitoreo de PIC está recomendado para pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal, independientemente de la necesidad de cirugía extra-craneal de emergencia 2, 3. Este monitoreo guía las intervenciones terapéuticas para mantener la presión de perfusión cerebral (PPC) ≥60 mmHg 2, 3.
Manejo Inicial en Urgencias
Control de Vía Aérea y Ventilación
- Intubación traqueal y ventilación mecánica con monitoreo de CO2 al final de la espiración
- Mantener PaO2 entre 60-100 mmHg
- Mantener PaCO2 entre 35-40 mmHg (evitar hiperventilación que causa vasoconstricción cerebral e isquemia)
Manejo Hemodinámico
Mantener presión arterial sistólica >100 mmHg o presión arterial media >80 mmHg durante intervenciones por hemorragia potencialmente mortal o neurocirugía de emergencia 2, 3. Algunas guías sugieren un objetivo más alto de presión sistólica >110 mmHg 2.
Una vez disponible el monitoreo de PIC, mantener PPC ≥60 mmHg, ajustando según datos de neuromonitoreo y estado de autorregulación cerebral 2, 3.
Manejo de Productos Sanguíneos
Para pacientes con hemorragia activa o que requieren neurocirugía 2, 3:
- Transfundir glóbulos rojos si hemoglobina <7 g/dL
- Mantener plaquetas >50,000/mm³ para hemorragia sistémica (>100,000/mm³ para neurocirugía incluyendo inserción de sonda de PIC)
- Mantener TP/TTPa <1.5 veces el control normal
- Protocolo de transfusión masiva: relación 1:1:1 de glóbulos rojos:plasma:plaquetas
Terapia Hiperosmolar
El manitol está indicado para reducción de la presión intracraneal y masa cerebral 5. La dosis recomendada es 5:
- Adultos: 0.25 a 2 g/kg de peso corporal como solución al 15-25% administrada durante 30-60 minutos
- Pacientes pediátricos: 1 a 2 g/kg de peso corporal durante 30-60 minutos
- Pacientes pequeños o debilitados: 500 mg/kg
Precauciones críticas con manitol 5:
- Puede causar insuficiencia renal irreversible
- Evitar uso concomitante con otros diuréticos o fármacos nefrotóxicos
- Monitorear sodio y potasio séricos cuidadosamente
- Puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral y empeorar la hipertensión intracraneal en niños durante las primeras 24-48 horas post-lesión
Síndrome Postconcusional
Síntomas Persistentes
Entre 18.7% y más del 50% de pacientes no se recuperan a niveles de salud previos al TEC a los 6 meses 1. Los síntomas postconcusionales incluyen 1:
- Cefaleas crónicas
- Mareo y problemas de equilibrio
- Náusea
- Problemas visuales
- Sensibilidad aumentada al ruido y/o luz
- Depresión o cambios de humor
- Ansiedad e irritabilidad
- Problemas de memoria
- Dificultad para concentrarse o prestar atención
- Dificultades para dormir
- Sensación de cansancio constante
Factores Predictores de Síntomas Persistentes
Los siguientes factores predicen mayor riesgo de síndrome postconcusional 1:
- Género femenino
- Historia psiquiátrica premórbida
- Ansiedad elevada (medida por escalas como HADS)
- Pérdida de consciencia durante el evento
- No recordar haber recibido información sobre lesión cerebral en urgencias
- Estilos de afrontamiento inadecuados
- Síntomas de estrés postraumático
Instrucciones de Alta y Seguimiento
Criterios para Alta Segura
Los pacientes con TEC leve que se presentan ≥6 horas después de la lesión, tienen examen clínico normal y TC de cerebro sin lesión aguda pueden ser dados de alta de forma segura 1. Para pacientes con Glasgow 15 y TC normal, la observación domiciliaria con despertares frecuentes NO está respaldada por la literatura y no se recomienda 1.
Signos de Alarma para Regresar a Urgencias
Los pacientes deben regresar inmediatamente si desarrollan 1:
- Vómitos repetidos
- Cefalea que empeora
- Problemas para recordar
- Confusión
- Déficit neurológico focal
- Comportamiento anormal
- Somnolencia aumentada o desmayo
- Convulsiones
Restricción de Actividades
Durante los primeros días después del TEC, se recomienda restringir actividades físicas y cognitivas para minimizar la exacerbación de síntomas 2, 4. Los pacientes pueden requerir 2-3 días fuera del trabajo o escuela 1.
Los pacientes que experimentan síntomas postconcusionales deben abstenerse de actividad mental o física extenuante hasta estar libres de síntomas 1. Después del período de restricción inicial, implementar un programa de rehabilitación activa con reintroducción progresiva de actividad aeróbica sin contacto que no exacerbe los síntomas 4.
Referencia a Especialista
Se recomienda referencia apropiada, idealmente a un especialista en traumatismo encefalocraneal, para pacientes con síntomas postconcusionales que duren >3 semanas o menos tiempo si planean regresar a deportes 1.
Epidemiología y Grupos de Alto Riesgo
En Estados Unidos 1:
- Aproximadamente 223,135 hospitalizaciones relacionadas con TEC en 2019
- 64,362 muertes relacionadas con TEC en 2020
- Adultos ≥75 años representan aproximadamente 32% de hospitalizaciones y 28% de muertes por TEC
- Grupos desproporcionadamente afectados: minorías raciales y étnicas, personas sin hogar, personas en centros correccionales, sobrevivientes de violencia de pareja
- Áreas rurales tienen tasas de mortalidad más altas que áreas urbanas
Los mecanismos principales de muerte por TEC son suicidio (predominantemente por arma de fuego), seguido de caídas no intencionales y accidentes de vehículos motorizados 1.