What is the initial management of traumatic brain injury (TBI)?

Prise en charge initiale du traumatisme cranio-cérébral

La prise en charge initiale du traumatisme cranio-cérébral sévère doit se concentrer sur le transfert immédiat vers un centre spécialisé avec neurochirurgie, le maintien d'une pression artérielle systolique > 110 mmHg, et la réalisation sans délai d'un scanner cérébral et cervical. 1

Prise en charge préhospitalière

Le patient doit être pris en charge par une équipe médicalisée préhospitalière et transféré le plus rapidement possible vers un centre spécialisé disposant de capacités neurochirurgicales. 1 Cette recommandation de grade 1+ repose sur des données démontrant que la mortalité est significativement plus faible dans les centres neurochirurgicaux spécialisés, même pour les patients ne nécessitant pas d'intervention chirurgicale. 1

Prévention de l'hypotension

• Maintenir une pression artérielle systolique > 110 mmHg avant de mesurer la pression de perfusion cérébrale. 1
• Un seul épisode d'hypotension (PAS < 90 mmHg) aggrave indiscutablement le pronostic neurologique. 1
• La mortalité augmente considérablement lorsque la PAS chute en dessous de 110 mmHg à l'admission. 1

Stratégies pour éviter l'hypotension: 1

• Ne pas utiliser d'agents hypnotiques hypotenseurs pour induire la sédation
• Privilégier une sédation continue plutôt que des bolus
• Corriger l'hypovolémie si nécessaire
• Ajuster la ventilation mécanique pour faciliter le retour veineux central
• Utiliser rapidement des vasopresseurs (phényléphrine, norépinéphrine) pour corriger l'hypotension artérielle
• Les catécholamines peuvent être initialement perfusées par cathéter périphérique

Prévention de l'hypoxie

• Contrôler la ventilation par intubation trachéale et ventilation mécanique avec surveillance de l'EtCO2. 2
• Maintenir l'EtCO2 entre 30-35 mmHg avant d'obtenir des gaz artériels pour ajuster la ventilation mécanique. 1
• L'hypoxie et l'hypotension sont les deux facteurs les plus critiques à éviter pour prévenir les lésions cérébrales secondaires. 3, 4

Imagerie diagnostique

Scanner cérébral et cervical

Réaliser sans délai un scanner cérébral et cervical chez tout patient avec traumatisme cranio-cérébral sévère. 1 Cette recommandation de grade 1+ est essentielle car:

• Le scanner est l'examen de première intention pour diagnostiquer les lésions cérébrales primaires. 1
• Il doit être effectué sans délai en cas de coma ou d'examen neurologique anormal. 1
• Le scanner initial guide les procédures neurochirurgicales et les techniques de surveillance. 1

Angio-scanner des vaisseaux supra-aortiques et intracrâniens

Réaliser une exploration précoce par angio-scanner chez les patients présentant des facteurs de risque de dissection artérielle traumatique. 1

Facteurs de risque nécessitant un angio-scanner: 1

• Fracture du rachis cervical
• Déficit neurologique focal non expliqué par l'imagerie cérébrale
• Syndrome de Claude Bernard-Horner
• Fractures faciales de type Lefort II ou III
• Fractures de la base du crâne
• Lésions des tissus mous du cou

L'indication de cet examen peut être étendue, particulièrement chez les patients les plus graves où l'examen neurologique peut être limité. 1

Interventions à éviter

Ne pas utiliser de corticostéroïdes pour traiter l'œdème cérébral dans le traumatisme cranio-cérébral. 2 Les essais randomisés n'ont pas démontré d'effets bénéfiques de la dexaméthasone sur la mortalité ou les résultats neurologiques chez les patients avec TCC. 2 Une méta-analyse n'a montré aucune différence dans le risque de décès à un mois entre le traitement par dexaméthasone et les groupes témoins (RR 1,14, IC 95% 0,91-1,42). 2

Gestion de la pression intracrânienne

Interventions de première ligne

• Drainage ventriculaire externe pour traiter l'hypertension intracrânienne persistante malgré la sédation et la correction des insultes cérébrales secondaires. 2
• Restriction de l'eau libre, éviter l'administration excessive de glucose. 2
• Traiter l'hyperthermie. 2
• Élever la tête du lit à 20-30° pour faciliter le drainage veineux. 2

Interventions de deuxième ligne

• Diurétiques osmotiques comme le mannitol (0,25 à 0,5 g/kg IV sur 20 minutes toutes les 6 heures, dose maximale habituelle de 2 g/kg). 2
• Sérum salé hypertonique chez les patients avec herniation transtentorielle clinique. 2
• Hyperventilation légère ciblant une PaCO2 de 30-35 mmHg pour réduire temporairement la PIC chez les patients intubés. 2
• Craniectomie décompressive en cas d'hypertension intracrânienne réfractaire, après discussion multidisciplinaire. 2