Diagnostic du carcinome à cellules transitionnelles (TCC)
Le diagnostic du type de carcinome à cellules transitionnelles repose principalement sur la cystoscopie avec résection transurétrale (RTU) et examen histopathologique du tissu réséqué, qui permet de déterminer le grade tumoral et la profondeur d'invasion musculaire. 1, 2
Méthode diagnostique standard
Évaluation initiale
- La cystoscopie avec RTU de la tumeur vésicale (TURBT) constitue la pierre angulaire du diagnostic, permettant l'obtention du diagnostic histologique et l'évaluation de l'invasion musculaire 1, 2
- L'examen bimanuel sous anesthésie doit être effectué au moment de la RTU pour évaluer la masse palpable et l'extension extravésicale 1, 2
- Les biopsies doivent être envoyées séparément (base de la tumeur et bords tumoraux) au pathologiste pour assurer la présence de lamina propria et de muscle dans le spécimen, essentiel pour un staging précis 1
Classification histopathologique
- 90% des carcinomes vésicaux sont des carcinomes à cellules transitionnelles 1
- Les tumeurs doivent être gradées comme haut grade ou bas grade selon les derniers critères de l'OMS, et peuvent concomitamment être gradées selon la classification de 1973 (haut, bas et grade intermédiaire) 1
- Le diagnostic pathologique doit être établi selon la classification de l'OMS à partir de la biopsie obtenue par résection transurétrale 1
Biopsies complémentaires essentielles
- Des biopsies vésicales doivent être prélevées des zones rougeâtres suspectes lorsqu'elles sont présentes, ou des biopsies aléatoires de l'urothélium d'apparence normale si la cytologie est positive ou s'il existe un diagnostic antérieur de carcinome in situ (CIS) associé 1
- Des biopsies de l'urètre prostatique doivent être effectuées si la tumeur est située au niveau du trigone ou du col vésical, car le CIS associé est un facteur pronostique défavorable 1
Imagerie pour le staging
Évaluation locale
- Le staging local une fois l'invasion musculaire confirmée peut être réalisé par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) 1
- Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec contraste est obligatoire pour un staging précis du TCC 1
- L'imagerie des voies urinaires supérieures doit être effectuée par uro-TDM (préférée), pyélographie intraveineuse, échographie rénale avec pyélographie rétrograde, ou uro-IRM 2, 3
Limites de l'imagerie
- Ces tests sont souvent incapables de différencier de manière fiable T2 de T3a, T3b ou même T4a 1
- L'échographie vésicale donne généralement une image suspecte initiale, mais le diagnostic final repose sur la cystoscopie et l'évaluation du tissu réséqué 1
Étiologie et facteurs de risque
Causes les plus fréquentes
- Le tabagisme, l'obésité et l'hypertension sont les facteurs de risque bien établis pour le carcinome à cellules rénales (qui peut inclure des variantes transitionnelles) 1
- Le trichloroéthylène a un rôle étiologique démontré 1
- L'insuffisance rénale terminale, la maladie kystique rénale acquise, la dialyse, la transplantation rénale et la sclérose tubéreuse de Bourneville augmentent le risque 1
Formes héréditaires
- Environ 2-3% de tous les TCC sont héréditaires, avec plusieurs syndromes autosomiques dominants décrits, le plus commun étant la maladie de Von Hippel Lindau (VHL) 1
Surveillance et cytologie
- La cytologie urinaire doit être effectuée pour détecter les cellules malignes et évaluer le risque de maladie multifocale 2
- La caractéristique distinctive du TCC est la multiplicité et la récurrence, nécessitant une surveillance urothéliale rigoureuse 4, 5, 3
- Près de 2-4% des patients atteints de cancer de la vessie développent un TCC des voies urinaires supérieures, mais 40% des patients avec TCC des voies supérieures développent un cancer de la vessie 5
Piège clinique important
Attention : les carcinomes épidermoïdes purs et les adénocarcinomes doivent être traités comme des tumeurs vésicales invasives, mais les schémas de chimiothérapie systémique utilisés pour les carcinomes à cellules transitionnelles sont généralement inefficaces pour ces histologies 2. Les tumeurs à histologie mixte (transitionnelle + épidermoïde, adénocarcinome, micropapillaire, sarcomateuse) doivent être traitées comme des carcinomes urothéliaux 2.