Évaluation et Traitement du Carcinome Transitionnel (TCC)
Évaluation Initiale
Le diagnostic du carcinome transitionnel nécessite une résection transurétrale (RTU) avec biopsie pour confirmation histopathologique, suivie d'une stadification complète incluant cystoscopie, imagerie des voies urinaires supérieures et évaluation systémique selon le stade. 1
Bilan Diagnostique de Base
- Cystoscopie avec RTU de la tumeur vésicale (TURBT) pour obtenir le diagnostic histologique et évaluer la profondeur d'invasion musculaire 1
- Examen bimanuel sous anesthésie (EUA) au moment de la RTU pour évaluer la masse palpable et l'extension extravésicale 1
- Cytologie urinaire pour détecter les cellules malignes et évaluer le risque de maladie multifocale 1
- Imagerie des voies urinaires supérieures par uro-TDM (préféré), pyélographie intraveineuse, échographie rénale avec pyélographie rétrograde, ou IRM urographique 1
Bilan d'Extension Selon le Stade
Pour les tumeurs invasives musculaires (T2 ou plus):
- Hémogramme complet et profil biochimique incluant la phosphatase alcaline 1
- TDM ou IRM abdominopelvien pour évaluer l'extension locale et les ganglions régionaux 1
- Radiographie thoracique ou TDM thoracique si nécessaire 1
- Scintigraphie osseuse chez les patients symptomatiques ou avec phosphatase alcaline élevée 1
Attention: Le TDM, l'échographie et l'IRM ne peuvent pas prédire avec précision la véritable profondeur d'invasion 1. La stadification clinique sous-estime souvent l'extension pathologique réelle.
Traitement Selon le Stade
Maladie Non-Invasive Musculaire (Ta, T1, Tis)
Pour les tumeurs Ta de petit volume et de bas grade, une RTU complète suivie d'une dose unique immédiate de chimiothérapie intravésicale (mitomycine-C) est recommandée. 1
- RTU complète avec éradication de toutes les tumeurs visibles lorsque possible 1
- Chimiothérapie intravésicale immédiate postopératoire (dose unique) peut être administrée pour les tumeurs papillaires Ta sans perforation vésicale 1
- Thérapie intravésicale d'entretien avec BCG pour les tumeurs récurrentes, multifocales, de haut grade ou avec carcinome in situ (Tis) 1
- Alternative: mitomycine-C, doxorubicine ou épidoxorubicine pour les tumeurs superficielles récurrentes 1
Surveillance rigoureuse:
- Cystoscopie et cytologie tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois 1
- Imagerie des voies supérieures tous les 1-2 ans 1
Maladie Invasive Musculaire (T2-T3)
La cystectomie radicale avec ou sans chimiothérapie néoadjuvante représente le traitement standard pour les tumeurs invasives musculaires résécables. 1
Traitement Chirurgical
- Cystectomie radicale avec curage ganglionnaire pelvien (standard pour T2-T3) 1
- Chimiothérapie néoadjuvante doit être considérée avant la cystectomie 1
- Cystectomie segmentaire uniquement pour tumeur unique dans un site approprié, sans Tis ni antécédent de cancer vésical multifocal, avec considération de chimiothérapie néoadjuvante 1
Alternative pour Patients Non-Opérables
Pour les patients inaptes à la chirurgie ou refusant la cystectomie, une RTU complète suivie de radiothérapie à dose curative (60-66 Gy) avec chimiothérapie concomitante est recommandée. 1
- Radiothérapie externe 40-45 Gy sur la vessie entière ± ganglions pelviens, puis boost jusqu'à 66 Gy sur la tumeur 1
- Chimiothérapie concomitante (cisplatine préférée; 5-FU + mitomycine-C si fonction rénale diminuée) 1
- Traiter avec vessie vide, faisceaux multiples d'accélérateur linéaire haute énergie 1
Maladie Métastatique (Stade IV)
La chimiothérapie combinée à base de platine (MVAC ou gemcitabine-cisplatine) prolonge la survie et constitue le traitement standard de la maladie métastatique. 1, 2
- Chimiothérapie systémique: méthotrexate, vinblastine, doxorubicine, cisplatine (MVAC) OU gemcitabine-cisplatine 1
- Cisplatine est indiqué comme agent unique pour le cancer vésical transitionnel avancé non accessible aux traitements locaux 2
- Cystectomie + curage ganglionnaire ou radiothérapie définitive dans certains cas sélectionnés (T4b et/ou N1) 1
- Radiothérapie palliative pour soulagement symptomatique 1
Mise en garde: Le cisplatine est contre-indiqué chez les patients avec insuffisance rénale préexistante, myélosuppression ou atteinte auditive 2. Surveillance néphrotoxicité cumulative, ototoxicité et neuropathie périphérique obligatoire 2.
Tumeurs des Voies Urinaires Supérieures
Tumeurs Urétérales
Le traitement primaire des tumeurs urétérales résécables est chirurgical, avec néphrourétérectomie et manchon vésical pour les tumeurs de haut grade. 1
Selon la Localisation
- Uretère supérieur: néphrourétérectomie avec manchon vésical + curage ganglionnaire régional (tumeurs haut grade) 1
- Résection endoscopique occasionnellement possible pour petites tumeurs 1
- Uretère moyen:
- Uretère distal: urétérectomie distale avec réimplantation urétérale (préféré si faisable), résection endoscopique, ou néphrourétérectomie avec manchon vésical 1
- Curage ganglionnaire régional recommandé pour tumeurs haut grade 1
Traitement Adjuvant
- Aucune thérapie adjuvante pour lésions pT1 ou moins 1
- Chimiothérapie systémique adjuvante à considérer pour maladie extensive selon les comorbidités du patient 1
Carcinome Transitionnel de la Prostate
Les tumeurs limitées à l'urètre prostatique sans invasion acinaire ou stromale peuvent être traitées par BCG et résection transurétrale de la prostate (TURP), tandis que l'invasion stromale nécessite une cystoprostatectomie. 1
Bilan
- Toucher rectal (TR), cystoscopie avec biopsie vésicale, et biopsie RTU de la prostate incluant le stroma prostatique 1
- Biopsies stromales multiples recommandées 1
- Si TR anormal: dosage PSA et biopsies à l'aiguille supplémentaires pour exclure adénocarcinome prostatique 1
- Imagerie des voies urinaires supérieures 1
Traitement
- Urètre prostatique uniquement (sans invasion acinaire/stromale): BCG + TURP avec surveillance similaire à maladie superficielle vésicale 1
- Invasion des acini ductaux ou du stroma:
- Chimiothérapie adjuvante peut être conseillée après traitement primaire pour invasion stromale 1
Histologies Non-Transitionnelles
Les carcinomes à cellules squameuses pures et les adénocarcinomes doivent être traités comme des tumeurs vésicales invasives, mais les schémas de chimiothérapie systémique utilisés pour les carcinomes transitionnels sont généralement inefficaces. 1
- Les tumeurs urothéliales avec histologie mixte (transitionnel + squameux, adénocarcinome, micropapillaire, sarcomatoïde) doivent être traitées comme des carcinomes urothéliaux 1
- Dans les histologies mixtes, seule la composante non-urothéliale peut persister après traitement systémique 1
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas obtenir d'échantillon musculaire adéquat lors de la RTU rend impossible l'évaluation de la profondeur d'invasion et compromet les recommandations thérapeutiques 1
- Omettre l'évaluation des voies urinaires supérieures: 2-4% des patients avec cancer vésical développent un TCC des voies supérieures 3, 4
- Sous-estimer la nature multicentrique du TCC: évaluation complète de tout l'urothélium essentielle avant traitement 5
- Administrer du cisplatine sans vérifier la fonction rénale: contre-indication absolue en cas d'insuffisance rénale préexistante 2
- Négliger la surveillance audiométrique chez les patients recevant du cisplatine, particulièrement les enfants 2