What is the management of Traumatic Brain Injury (TBI)?

Prise en charge du traumatisme crânien (TCC)

Les patients victimes de traumatisme crânien grave doivent être transférés immédiatement vers un centre spécialisé avec capacités neurochirurgicales, avec maintien d'une pression artérielle systolique >110 mmHg et prévention absolue de l'hypoxie. 1, 2

Évaluation initiale et classification

• Évaluer la gravité du TCC en utilisant l'échelle de Glasgow (GCS) : TCC grave défini par GCS <9, TCC modéré GCS 9-13, TCC léger GCS 14-15 1, 3
• Réaliser immédiatement un scanner cérébral et cervical sans délai avec coupes inframétriques et double fenêtrage (système nerveux central et os) pour identifier les lésions primaires et guider les interventions neurochirurgicales 1, 3
• Examens neurologiques répétés pour détecter toute détérioration secondaire, particulièrement dans les premières 24 heures où 71% des détériorations surviennent 2, 4
• Envisager l'angioscanner des artères supra-aortiques et intracrâniennes chez les patients avec facteurs de risque (fracture du rachis cervical, déficit focal non expliqué, fractures de la base du crâne) 1, 2

Prise en charge préhospitalière et transport

• Équipe médicalisée préhospitalière doit prendre en charge le patient sur place avec transfert rapide vers un centre spécialisé avec neurochirurgie 1, 4, 3
• Maintenir la pression artérielle systolique >110 mmHg avant de mesurer la pression de perfusion cérébrale pour assurer une perfusion cérébrale adéquate 1, 2
• Cibler une EtCO2 entre 30-35 mmHg avant d'obtenir les gaz du sang artériel pour ajuster la ventilation 1, 3
• Prévenir tout épisode d'hypotension (PAS <90 mmHg) qui aggrave considérablement le pronostic neurologique avec taux de mortalité de 75% lorsque associé à l'hypoxémie 1

Contrôle de la pression intracrânienne (PIC)

Mesures de première intention

• Élévation de la tête du lit à 20-30°, restriction de l'eau libre, éviter l'excès de glucose, minimiser l'hypoxémie et l'hypercapnie, traiter l'hyperthermie 2, 3
• Sédation adéquate et correction des insultes cérébrales secondaires 3
• Maintenir une pression de perfusion cérébrale ≥60 mmHg 2, 4

Interventions spécifiques pour PIC élevée

• Drainage ventriculaire externe pour hypertension intracrânienne persistante malgré la sédation et la correction des insultes secondaires 2, 3
• Mannitol 0,25-0,5 g/kg IV sur 20 minutes toutes les 6 heures (maximum 2 g/kg) pour réduire la PIC 2, 3, 5
• Sérum salé hypertonique efficace pour les patients avec hernie transtentorielle clinique 3
• Hyperventilation légère temporaire ciblant PaCO2 de 30-35 mmHg peut réduire temporairement la PIC, bien que les bénéfices soient de courte durée 2, 3
• Craniectomie décompressive à envisager pour hypertension intracrânienne réfractaire après discussion multidisciplinaire 4, 3

Surveillance et monitoring

• Doppler transcrânien pour évaluer l'hémodynamique cérébrale : signes préoccupants incluent vélocité diastolique <20 cm/s et index de pulsatilité >1,4 1, 2, 4
• Surveillance de la PIC indiquée chez les patients avec TCC grave (GCS <9) et anomalies au scanner 4, 3
• Surveiller les signes d'augmentation de la PIC : anomalies pupillaires, hypertension, bradycardie 2
• Scanner de contrôle immédiat en cas de déficit neurologique secondaire ou diminution d'au moins 2 points du GCS 4

Indications neurochirurgicales urgentes

Intervention chirurgicale immédiate indiquée pour 2 :

• Hématome extradural symptomatique quelle que soit la localisation
• Hématome sous-dural aigu significatif (épaisseur >5 mm avec déviation de la ligne médiane >5 mm)
• Hydrocéphalie aiguë nécessitant un drainage
• Fracture ouverte du crâne déplacée nécessitant une fermeture
• Fracture fermée du crâne déplacée avec compression cérébrale

Pièges critiques à éviter

• NE PAS utiliser de corticostéroïdes pour le contrôle de la PIC dans le TCC : aucun effet bénéfique démontré sur la mortalité ou les résultats neurologiques, avec risque potentiel de préjudice (RR 1,14, IC 95% 0,91-1,42) 3
• Éviter l'hypotension car la diminution de la pression de perfusion cérébrale aggrave l'œdème cérébral et les lésions secondaires 4, 3
• Éviter les solutés hypo-osmolaires qui peuvent aggraver l'œdème cérébral 4
• Ne pas retarder l'imagerie ou la consultation neurochirurgicale chez les patients avec intervalle libre, car une détérioration rapide peut survenir 4
• L'interruption quotidienne de la sédation peut être délétère chez les patients avec signes d'hypertension intracrânienne 4
• Éviter l'hyperoxie après stabilisation tout en assurant une oxygénation adéquate (PaO2 60-100 mmHg) pendant la phase aiguë 2, 3

Considérations particulières

• Chez les patients avec traumatisme thoracique concomitant, maintenir la PaCO2 entre 35-40 mmHg après stabilisation pour prévenir la vasoconstriction cérébrale 2, 3
• Les biomarqueurs (S100b, NSE, UCH-L1, GFAP) ne sont pas recommandés pour l'évaluation clinique de routine de la gravité du TCC 1, 3
• Surveillance attentive de la fonction rénale lors de l'administration de mannitol, particulièrement chez les patients avec insuffisance rénale préexistante ou recevant des médicaments néphrotoxiques 5
• Surveillance des électrolytes (sodium et potassium) essentielle pendant l'administration de mannitol pour détecter l'hypernatrémie et les déséquilibres électrolytiques 5