What is the second-line treatment for a patient with bulimia who cannot tolerate fluoxetine (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor - SSRI)?

Tratamento de Segunda Linha para Bulimia Nervosa com Intolerância à Fluoxetina

Se o paciente com bulimia nervosa não tolerar fluoxetina, a segunda linha farmacológica é outro inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), sendo sertralina (100 mg/dia) ou citalopram as alternativas com melhor evidência. 1, 2

Contexto da Recomendação

A fluoxetina 60 mg/dia é o único medicamento aprovado pela FDA e com evidência robusta para bulimia nervosa, devendo ser iniciada junto com terapia cognitivo-comportamental ou após 6 semanas de resposta inadequada à psicoterapia isolada. 3, 4 Entretanto, quando há intolerância à fluoxetina, outros ISRSs representam alternativas razoáveis baseadas em evidência de qualidade moderada.

Opções Farmacológicas de Segunda Linha

Sertralina

• Dose: 100 mg/dia por 12 semanas 1
• Evidência: Estudo randomizado controlado demonstrou redução estatisticamente significativa na frequência de episódios de compulsão alimentar e purgação comparado ao placebo 1
• Perfil de tolerabilidade: Bem tolerada, sem interrupções por efeitos adversos no estudo 1

Citalopram

• Perfil específico: Pode ser particularmente útil em pacientes bulímicos com sintomas depressivos proeminentes 2
• Comparação direta: Estudo comparativo mostrou que citalopram teve maior redução em sintomas depressivos, enquanto fluoxetina foi mais específica para raiva introjetada 2
• Eficácia: Ambos os grupos mostraram melhora significativa na psicopatologia alimentar e impressão clínica global 2

Algoritmo de Decisão

1. Avaliar o tipo de intolerância à fluoxetina:

   • Se efeitos adversos gastrointestinais ou ativação: considerar sertralina 1
   • Se sintomas depressivos são proeminentes: considerar citalopram 2

2. Iniciar ISRS alternativo:

   • Sertralina 100 mg/dia 1
   • Ou citalopram (dose típica de ISRS para transtornos psiquiátricos)

3. Manter psicoterapia concomitante:

   • A terapia cognitivo-comportamental focada em transtornos alimentares deve continuar como pilar do tratamento 3, 4

4. Monitorar resposta em 6-12 semanas:

   • Avaliar redução na frequência de episódios de compulsão e purgação 1, 2
   • Quantificar comportamentos alimentares semanalmente 3

Considerações Importantes

Evidência Limitada para Outros ISRSs

A evidência para ISRSs além da fluoxetina é baseada em estudos menores e de menor qualidade metodológica. 1, 2 Nenhum outro ISRS possui aprovação específica da FDA para bulimia nervosa, mas a extrapolação é razoável dado o mecanismo de ação compartilhado.

Buspirone como Alternativa Não-ISRS

Um estudo aberto sugeriu que buspirone (agonista 5-HT1A) pode ter eficácia similar à fluoxetina, com 50% dos pacientes apresentando redução ≥50% nos sintomas bulímicos. 5 No entanto, a qualidade da evidência é inferior e não deve ser considerada antes de tentar outro ISRS.

Avaliação Inicial Obrigatória

Antes de iniciar qualquer medicação alternativa, deve-se realizar: 3

• Sinais vitais incluindo pressão arterial ortostática
• Hemograma completo e painel metabólico abrangente
• Eletrocardiograma (especialmente em pacientes com purgação grave)
• Quantificação da frequência de episódios de compulsão e purgação

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não usar doses antidepressivas padrão: A fluoxetina requer 60 mg/dia para bulimia (não 20 mg), e outros ISRSs devem ser usados em doses adequadas 4
• Não abandonar a psicoterapia: Medicação isolada é menos eficaz que tratamento combinado 3, 4
• Não realizar investigações exaustivas: Focar em fazer diagnóstico precoce e iniciar tratamento 3

Coordenação Multidisciplinar

O tratamento requer equipe coordenada incorporando expertise médica, psiquiátrica, psicológica e nutricional. 3, 4 A mudança de medicação deve ser comunicada a todos os membros da equipe para garantir monitoramento adequado da resposta e efeitos adversos.