What are the uses and psychopharmacological effects of clonidine in psychiatry?

Usos da Clonidina em Psiquiatria

A clonidina é um agonista alfa-2 adrenérgico aprovado como terapia de segunda linha para TDAH em crianças e adolescentes, e possui usos off-label bem estabelecidos para pesadelos associados ao TEPT, agitação aguda, insônia induzida por estimulantes, e desintoxicação de opioides. 1

Indicações Psiquiátricas Principais

TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade)

• A clonidina é recomendada como terapia de segunda linha quando estimulantes não são adequados, não tolerados ou ineficazes, com tamanho de efeito moderado de aproximadamente 0,7 (comparado aos estimulantes que têm efeitos maiores). 1
• A dose inicial recomendada é 0,1 mg ao deitar, aumentando para administração duas vezes ao dia com titulação cuidadosa, não excedendo 0,4 mg/dia. 1
• Os efeitos terapêuticos aparecem em 2-4 semanas, diferentemente dos estimulantes que agem imediatamente. 2
• A clonidina pode ser combinada com estimulantes para TDAH com tiques comórbidos, podendo ser adicionada ao regime de estimulantes para tratar os tiques. 2
• Disponível em comprimidos e adesivos transdérmicos, proporcionando efeitos "24 horas" e sendo uma substância não controlada, tornando-a preferível para pacientes com transtornos comórbidos por uso de substâncias. 2

Pesadelos Associados ao TEPT

• A clonidina é recomendada para pesadelos associados ao TEPT com evidência nível C, embora a prazosina permaneça o agente alfa-adrenérgico preferido. 1, 2
• A dose alvo é 0,2-0,4 mg/dia em doses divididas, com dose máxima de 0,6 mg/dia, embora a maioria dos pacientes responda a doses menores (média de 0,2 mg/dia). 1, 2
• Em um estudo piloto de 2 semanas com 4 mulheres civis com TEPT grave, todas relataram diminuição da frequência de pesadelos e melhor sono geral com 0,1 mg duas vezes ao dia. 1
• Um estudo prospectivo de um ano com terapia combinada clonidina-imipramina (dose média de clonidina 0,2 mg/dia) mostrou diminuição da frequência de pesadelos em 7 de 9 refugiados com TEPT. 1

Agitação Aguda e Contenção Química

• A clonidina é usada como medicação adjuvante para manejo de pacientes agitados, particularmente em ambientes pediátricos de emergência. 1
• É tipicamente administrada à noite devido ao efeito significativo de sonolência. 1
• A clonidina tem sido menos estudada que anti-histamínicos para contenção química, com evidências limitadas. 1

Insônia Induzida por Estimulantes

• A clonidina pode ser usada para neutralizar a insônia induzida por estimulantes quando combinada com metilfenidato, proporcionando melhor controle dos sintomas após os efeitos do estimulante cessarem. 2
• Uma revisão sistemática de 62 casos mostrou que 85% dos pacientes tratados com clonidina para distúrbios do sono associados ao TDAH foram considerados muito a muitíssimo melhorados. 3
• As doses noturnas de clonidina variaram de 50 a 800 microgramas (média 157 microgramas), com duração média de tratamento de 35,5 meses. 3

Desintoxicação de Opioides

• A clonidina suprime rapidamente os sinais e sintomas associados à abstinência de opioides, sendo útil para desintoxicação de manutenção com metadona. 4, 5
• Demonstrou suprimir sinais e sintomas de abstinência de opioides em pacientes tomando até 75 mg de metadona diariamente, com desintoxicação possível em menos de 14 dias. 5
• Narcóticos de ação mais curta podem ser retirados em menos de uma semana. 5

Outros Usos Off-Label

• Síndrome de Tourette: uso bem-sucedido documentado. 4
• Acatisia induzida por neurolépticos: auxilia no tratamento. 4
• Sialorreia induzida por clozapina: efeito benéfico relatado. 4
• Transtornos de ansiedade: um estudo duplo-cego cruzado com 23 pacientes mostrou que a clonidina foi superior ao placebo em pacientes que toleraram a medicação, com efeito principal na diminuição de ataques de ansiedade e sintomas "psíquicos". 6

Efeitos Psicofarmacológicos

Mecanismo de Ação Central

• A clonidina estimula receptores alfa-2 adrenérgicos no tronco cerebral, resultando em redução do fluxo simpático do sistema nervoso central. 7
• No córtex pré-frontal, o agonismo alfa-2 pós-sináptico leva à neurotransmissão noradrenérgica aumentada, fortalecendo o papel regulatório do córtex pré-frontal responsável pela orientação top-down da atenção, pensamento e memória de trabalho. 1
• Suprime o fluxo do sistema nervoso simpático em todo o cérebro e bloqueia reações de sobressalto elevadas, reduzindo os níveis elevados de norepinefrina que medeiam os sintomas de hiperestimulação do TEPT. 2

Efeitos no Sono

• A clonidina altera o sono REM/NREM de maneira dose-dependente, com achados polissonográficos mostrando supressão do sono REM consistente com as ações conhecidas da clonidina. 1
• A sonolência é um efeito significativo da medicação, razão pela qual as doses são tipicamente administradas à noite. 1

Farmacocinética

• A biodisponibilidade absoluta da clonidina na administração oral é de 70% a 80%. 7
• Os níveis plasmáticos de pico são atingidos em aproximadamente 1 a 3 horas. 7
• A meia-vida de eliminação varia de 12 a 16 horas, aumentando até 41 horas em pacientes com comprometimento renal grave. 7
• Cerca de 40% a 60% da dose absorvida é recuperada na urina como medicamento inalterado em 24 horas, com cerca de 50% metabolizado no fígado. 7
• A clonidina atravessa a barreira placentária e a barreira hematoencefálica. 7

Efeitos Cardiovasculares

• Reduz a resistência vascular periférica, resistência vascular renal, frequência cardíaca e pressão arterial. 7
• A pressão arterial do paciente diminui dentro de 30 a 60 minutos após uma dose oral, com diminuição máxima ocorrendo dentro de 2 a 4 horas. 7
• Redução moderada (15% a 20%) do débito cardíaco na posição supina sem alteração na resistência periférica. 7

Outros Efeitos

• Estimula agudamente a liberação do hormônio do crescimento em crianças e adultos, mas não produz elevação crônica com uso prolongado. 7
• Redução na atividade da renina plasmática e na excreção de aldosterona e catecolaminas. 7

Considerações Críticas de Segurança

Monitoramento Obrigatório

• Monitorar pulso e pressão arterial regularmente devido aos riscos de hipotensão, bradicardia, síncope e anormalidades de condução cardíaca. 1, 2
• Obter histórico cardíaco completo antes de iniciar o tratamento. 2
• Não são necessários ECGs de rotina para terapia combinada com estimulantes, com taxa rara a infrequente de bradicardia, hipotensão e hipertensão (menos de 1/100). 2

Efeitos Adversos Comuns

• Sonolência, fadiga, sedação, boca seca, irritabilidade, insônia e pesadelos são os efeitos adversos mais comuns. 1, 2
• Efeitos adversos leves foram relatados em 31% dos pacientes em uma série de casos. 3
• A ação simpatolítica da clonidina pode piorar a disfunção do nó sinusal e o bloqueio atrioventricular, especialmente em pacientes tomando outras drogas simpatolíticas. 7

Armadilhas Críticas

• A clonidina deve ser reduzida gradualmente para evitar hipertensão rebote, nunca descontinuar abruptamente. 2, 7
• A administração deve ser continuada até quatro horas antes da cirurgia e retomada o mais rápido possível depois. 7
• Se um paciente recebendo clonidina também estiver tomando antidepressivos tricíclicos, o efeito hipotensivo da clonidina pode ser reduzido, necessitando aumento da dose. 7
• Se um paciente recebendo clonidina também estiver tomando neurolépticos, distúrbios de regulação ortostática podem ser induzidos ou exacerbados. 7
• A clonidina pode potencializar os efeitos depressores do SNC de álcool, barbitúricos ou outras drogas sedativas. 7
• Em pacientes com hipertensão causada por feocromocitoma, nenhum efeito terapêutico pode ser esperado. 7

Contraindicações e Precauções Especiais

• Existem relatos pós-comercialização de pacientes com anormalidades de condução e/ou tomando outras drogas simpatolíticas que desenvolveram bradicardia grave necessitando atropina IV, isoproterenol IV e marca-passo cardíaco temporário enquanto tomavam clonidina. 7
• O tratamento com clonidina pode causar ressecamento dos olhos, devendo pacientes que usam lentes de contato serem alertados. 7
• Em combinação com amitriptilina, a administração de clonidina levou ao desenvolvimento de lesões corneanas em ratos dentro de 5 dias. 7