What is the management strategy for chronic atrial fibrillation?

Gestione della Fibrillazione Atriale Cronica

Per la fibrillazione atriale cronica, la strategia principale è il controllo della frequenza cardiaca con beta-bloccanti o calcio-antagonisti non-diidropiridinici come terapia di prima linea, associato all'anticoagulazione orale per la prevenzione dell'ictus in tutti i pazienti con punteggio CHA₂DS₂-VASc ≥2. 1, 2

Valutazione Iniziale

• Confermare la diagnosi con elettrocardiogramma e valutare la frequenza ventricolare 2
• Eseguire ecocardiogramma transtoracico per identificare malattia valvolare, dimensioni atriali sinistre, funzione ventricolare sinistra e anomalie strutturali 2
• Completare esami ematici per funzione tiroidea, renale ed epatica per identificare cause reversibili 2
• Calcolare immediatamente il punteggio CHA₂DS₂-VASc per guidare le decisioni sull'anticoagulazione 2

Strategia di Anticoagulazione (Priorità Assoluta)

Iniziare anticoagulazione orale in tutti i pazienti con punteggio CHA₂DS₂-VASc ≥2 2, 3:

• Anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono preferiti rispetto agli antagonisti della vitamina K (warfarin) tranne nei pazienti con valvole cardiache meccaniche o stenosi mitralica 2, 3
• Apixaban 5 mg due volte al giorno (o 2,5 mg due volte al giorno se il paziente soddisfa i criteri di riduzione della dose: età ≥80 anni, peso ≤60 kg, o creatinina ≥1,5 mg/dL—qualsiasi 2 di questi 3 fattori) 2
• Alternative DOAC: rivaroxaban, edoxaban, o dabigatran alle dosi standard complete a meno che non siano soddisfatti criteri specifici di riduzione della dose 2
• Se si utilizza warfarin, mantenere INR tra 2,0-3,0 con monitoraggio settimanale durante l'inizio e mensile quando stabile 4, 2
• Evitare la combinazione di anticoagulanti con agenti antipiastrinici a meno che non sia specificamente indicato (es. evento vascolare acuto) 2
• Valutare e gestire i fattori di rischio emorragico modificabili, ma non utilizzare i punteggi di rischio emorragico per decidere di non iniziare l'anticoagulazione 2, 3

Strategia di Controllo della Frequenza

Per Pazienti con Frazione di Eiezione Preservata (LVEF >40%)

Beta-bloccanti o calcio-antagonisti non-diidropiridinici (diltiazem, verapamil) sono la terapia di prima linea 1, 2, 3:

• Diltiazem 60-120 mg per via orale tre volte al giorno (120-360 mg in formulazione a rilascio prolungato) 2
• Verapamil 40-120 mg per via orale tre volte al giorno (120-480 mg in formulazione a rilascio prolungato) 2
• Beta-bloccanti: metoprololo o atenololo sono scelte appropriate 5, 6
• La digossina è efficace solo per il controllo della frequenza a riposo e dovrebbe essere utilizzata come agente di seconda linea 1, 2, 3

Per Pazienti con Frazione di Eiezione Ridotta (LVEF ≤40%)

Beta-bloccanti e/o digossina sono raccomandati 1, 2:

• I beta-bloccanti sono preferiti per il loro effetto favorevole su morbilità e mortalità nell'insufficienza cardiaca sistolica 1
• Digossina 0,0625-0,25 mg al giorno può essere aggiunta come terapia adiuvante 7, 2
• I calcio-antagonisti non-diidropiridinici devono essere usati con cautela a causa del loro effetto inotropo negativo 1

Obiettivi di Frequenza Cardiaca

• Controllo lento della frequenza (frequenza cardiaca a riposo <110 bpm) è un approccio iniziale accettabile a meno che i sintomi non richiedano un controllo più rigoroso 3
• Controllo rigoroso della frequenza (frequenza cardiaca a riposo <80 bpm) può essere necessario nei pazienti sintomatici 2
• Valutare il controllo della frequenza cardiaca durante l'esercizio e regolare il trattamento farmacologico per mantenere la frequenza nell'intervallo fisiologico nei pazienti sintomatici durante l'attività 1

Terapia Combinata

Una combinazione di digossina con un beta-bloccante o calcio-antagonista è ragionevole per controllare la frequenza cardiaca a riposo e durante l'esercizio quando la monoterapia è inadeguata 1, 8:

• La terapia combinata fornisce un migliore controllo sia a riposo che durante l'esercizio rispetto agli agenti singoli 8
• Questa combinazione dovrebbe essere considerata terapia di prima linea secondo alcuni dati 8

Considerazioni sul Controllo del Ritmo

Il controllo del ritmo può essere aggiunto al controllo della frequenza se il paziente rimane sintomatico nonostante un adeguato controllo della frequenza 1, 2:

• Nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica che rimangono sintomatici dalla FA nonostante una strategia di controllo della frequenza, è ragionevole utilizzare una strategia di controllo del ritmo 1
• Per i pazienti con FA e risposta ventricolare rapida che causa o si sospetta causi cardiomiopatia indotta da tachicardia, è ragionevole ottenere il controllo della frequenza mediante blocco del nodo AV o una strategia di controllo del ritmo 1
• L'ablazione con catetere dovrebbe essere considerata come opzione di seconda linea se i farmaci antiaritmici non riescono a controllare la FA, o come opzione di prima linea nei pazienti con FA parossistica 2, 3

Situazioni Speciali

Pazienti con Malattia Polmonare

Per i pazienti con BPCO o broncospasmo attivo, i calcio-antagonisti non-diidropiridinici (diltiazem o verapamil) sono preferiti per il controllo della frequenza 2:

• Evitare beta-bloccanti non selettivi, sotalolo o propafenone nei pazienti con broncospasmo attivo 2
• I beta-bloccanti beta-1 selettivi in piccole dosi possono essere considerati come alternativa 2

Instabilità Emodinamica

Eseguire cardioversione elettrica sincronizzata immediata per la FA acuta con instabilità emodinamica senza attendere l'anticoagulazione 2:

• Amiodarone endovenoso (300 mg EV diluito in 250 ml di glucosio al 5% in 30-60 minuti) può essere utilizzato in casi di emergenza 2
• Esmololo EV (0,5 mg/kg in bolo in 1 min, poi 0,05-0,25 mg/kg/min) è un'opzione per il controllo rapido in emergenza 2

Sindrome di Wolff-Parkinson-White

Nei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White e FA pre-eccitata, cardioversione DC immediata se emodinamicamente instabile, e procainamide o ibutilide EV se stabile 2:

• Evitare bloccanti del nodo AV (adenosina, digossina, diltiazem, verapamil o amiodarone) poiché possono accelerare la frequenza ventricolare e precipitare la fibrillazione ventricolare 2
• L'ablazione con catetere della via accessoria è il trattamento definitivo per i pazienti sintomatici 2

Gestione a Lungo Termine

• Rivalutare periodicamente la terapia e valutare nuovi fattori di rischio modificabili 2, 3
• Continuare l'anticoagulazione secondo il rischio di ictus del paziente indipendentemente dal fatto che sia in FA o in ritmo sinusale 2, 3
• Monitorare la funzione renale almeno annualmente quando si utilizzano DOAC, e più frequentemente se clinicamente indicato 2
• Per i pazienti in warfarin, monitorare l'INR settimanalmente durante l'inizio, poi mensilmente quando stabile 2

Insidie Comuni da Evitare

• Il sottodosaggio dell'anticoagulazione o la sospensione inappropriata aumenta il rischio di ictus 3
• L'uso della digossina come unico agente per il controllo della frequenza nella FA parossistica è inefficace 3
• L'esecuzione dell'ablazione con catetere senza precedente tentativo di terapia medica non è raccomandata 3
• Il mancato proseguimento dell'anticoagulazione dopo cardioversione nei pazienti con fattori di rischio di ictus è un errore comune 3
• Non utilizzare beta-bloccanti EV, calcio-antagonisti non-diidropiridinici EV e dronedarone nei pazienti con insufficienza cardiaca scompensata 1
• Non eseguire l'ablazione del nodo AV senza un tentativo farmacologico per ottenere il controllo della frequenza ventricolare 1