Ablazione per la Fibrillazione Atriale: Termica vs Elettrica
L'ablazione termica (radiofrequenza o crioablazione) rimane il metodo raccomandato e consolidato per il trattamento della fibrillazione atriale, con evidenze robuste di efficacia e sicurezza a lungo termine. 1
Raccomandazioni delle Linee Guida Europee
Le linee guida ESC 2024 raccomandano fortemente l'ablazione transcatetere per la FA, ma non specificano una preferenza tra ablazione termica ed elettrica (pulsed-field ablation) come metodo standard 1. Le raccomandazioni si concentrano su:
L'ablazione transcatetere è raccomandata (Classe I) nei pazienti con FA parossistica o persistente resistente o intollerante alla terapia antiaritmica per ridurre sintomi, recidive e progressione della FA 1
L'ablazione può essere considerata come terapia di prima linea nella FA parossistica attraverso un processo decisionale condiviso 1
Nei pazienti con scompenso cardiaco e FE ridotta, l'ablazione è raccomandata quando c'è alta probabilità di cardiomiopatia indotta da tachicardia 1
Confronto tra Ablazione Termica ed Elettrica (PFA)
Efficacia Acuta e a Lungo Termine
L'ablazione con pulsed-field (PFA) mostra risultati promettenti ma non superiori all'ablazione termica:
Il tasso di isolamento al primo passaggio è superiore con PFA (OR 6.82; 95% CI 1.37-34.01) 2
Il tasso di fallimento del trattamento è leggermente inferiore con PFA (OR 0.83; 95% CI 0.70-0.98) rispetto all'ablazione termica 2
Non vi è differenza significativa nella libertà da aritmie atriali tra PFA e ablazione termica (OR 1.24; 95% CI 0.90-1.72) negli studi comparativi 3
La libertà da recidive aritmiche con PFA è dell'80% (95% CI 0.76-0.84) 3
Profilo di Sicurezza
Il profilo di sicurezza differisce significativamente tra le due tecniche:
Vantaggi della PFA:
- Incidenza significativamente inferiore di lesioni (peri)esofagee (OR 0.17; 95% CI 0.06-0.46) 2
- Minori complicanze periprocedurali complessive (2.05% vs 7.75%, P=0.001) 4
Svantaggi della PFA:
- Tasso più elevato di tamponamento cardiaco (OR 2.98; 95% CI 1.27-7.00) 2
- Tempo di fluoroscopia più lungo (MD 4.53 minuti; 95% CI 2.18-6.88) 2
Vantaggi della PFA rispetto all'ablazione termica:
- Tempo procedurale più breve (MD -21.68 minuti; 95% CI -32.81 a -10.54) 2
Considerazioni Pratiche
Quando Preferire l'Ablazione Termica
L'ablazione termica (radiofrequenza o crioballoon) dovrebbe essere la scelta standard perché:
- Ha evidenze consolidate a lungo termine con follow-up estesi che dimostrano efficacia duratura 1
- È supportata da tutte le linee guida internazionali come metodo standard 1
- Gli operatori hanno maggiore esperienza con queste tecniche 1
- Il profilo di sicurezza è ben caratterizzato con complicanze prevedibili 5
Quando Considerare la PFA
La PFA può essere considerata in situazioni specifiche:
- Pazienti ad alto rischio di lesioni esofagee (storia di patologia esofagea, anatomia sfavorevole) 2
- Quando è disponibile un operatore esperto in PFA e la tecnologia è accessibile 3
- In centri con esperienza consolidata nella tecnica 6
Avvertenze Importanti
Limitazioni critiche della PFA:
- La tecnologia è relativamente nuova con dati di follow-up limitati oltre i 12 mesi 3, 4
- Il rischio aumentato di tamponamento cardiaco richiede particolare attenzione durante la procedura 2
- Non è ancora considerata terapia standard dalle linee guida ESC 1
Per l'ablazione termica:
- Il rischio di lesioni esofagee richiede monitoraggio della temperatura esofagea durante radiofrequenza 2
- La crioablazione ha tassi più elevati di lesioni (peri)esofagee rispetto alla PFA 2
Raccomandazione Finale
Utilizzare l'ablazione termica (radiofrequenza o crioballoon) come metodo standard per l'ablazione della FA, dato il supporto delle linee guida, l'esperienza consolidata e i dati di efficacia a lungo termine 1. La PFA può essere riservata a casi selezionati ad alto rischio di complicanze esofagee, in centri con esperienza specifica, riconoscendo che si tratta di una tecnologia emergente con dati limitati a lungo termine 3, 2.