È Solo Ansia? Come Diagnosticare e Trattare i Disturbi d'Ansia
Per determinare se si tratta "solo ansia" o di un disturbo d'ansia clinicamente significativo, utilizzare il GAD-7 come strumento di screening iniziale: punteggi 0-9 indicano sintomi lievi che possono essere gestiti con psicoeducazione e monitoraggio, mentre punteggi ≥10 richiedono interventi terapeutici strutturati. 1
Valutazione Iniziale e Screening
Utilizzare il questionario GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) per stratificare la gravità:
- Punteggio 0-9: Sintomatologia assente/lieve 1
- Punteggio 10-14: Sintomatologia moderata 2, 1
- Punteggio 15-21: Sintomatologia moderata-grave/grave 2, 1
Prima di qualsiasi valutazione, escludere rischio immediato: se presente ideazione suicidaria, rischio di danno a sé o altri, psicosi o agitazione grave, è necessario un invio urgente per valutazione psichiatrica d'emergenza 2, 3
Diagnosi Differenziale: Escludere Cause Mediche
L'ansia può essere causata da condizioni mediche che devono essere escluse prima di diagnosticare un disturbo d'ansia primario: 2, 3
Condizioni endocrine:
Condizioni cardiovascolari:
Altre condizioni mediche:
- Caffeina in eccesso (caffeinismo) 2
- Asma e disturbi respiratori 2
- Emicrania 2
- Lupus eritematoso sistemico 2
- Disturbi del sistema nervoso centrale 2
Gli esami di laboratorio non sono routinari, ma vanno considerati se i segni e sintomi suggeriscono una condizione medica sottostante (es. glicemia, funzione tiroidea). 2
Distinguere l'Ansia Normale dal Disturbo d'Ansia
Un disturbo d'ansia clinicamente significativo si distingue dalle preoccupazioni quotidiane normali per: 3
- Eccessività: la preoccupazione è sproporzionata rispetto alla minaccia reale 3
- Persistenza: i sintomi durano almeno un mese (o 6 mesi per il disturbo d'ansia generalizzato) 3
- Compromissione funzionale: causa disagio clinicamente significativo o compromissione nelle aree sociali, lavorative o altre aree importanti del funzionamento 3
Valutazione Strutturata
Condurre un colloquio diagnostico che includa: 2
- Intervista con il paziente (e genitori/tutori se minorenne), separatamente o insieme secondo indicazione clinica 2
- Valutazione dei criteri DSM-5 per disturbi d'ansia specifici 2
- Input da fonti collaterali (familiari, insegnanti, medici di base) con consenso del paziente 2
- Valutazione delle comorbidità psichiatriche, particolarmente depressione 2
I disturbi d'ansia comuni da considerare includono: 3
- Disturbo d'ansia generalizzato (GAD) 3
- Disturbo di panico 3
- Disturbo d'ansia sociale (fobia sociale) 3
- Fobie specifiche 3
- Agorafobia 3
- Disturbo d'ansia da separazione 3
Comorbidità Psichiatriche
I disturbi d'ansia frequentemente coesistono con: 2
- Altri disturbi d'ansia 2
- Depressione (presente nel 56% dei pazienti con disturbi d'ansia) 2, 4
- ADHD 2
- Disturbi da uso di sostanze 2
- Disturbi ossessivo-compulsivi 2
- Disturbi alimentari 2
Le comorbidità aumentano il disagio, la compromissione funzionale e possono peggiorare gli esiti del trattamento; ogni disturbo comorbido richiede un piano di trattamento separato. 2
Algoritmo di Trattamento Basato sulla Gravità
Sintomi Lievi (GAD-7: 0-9)
Interventi a bassa intensità: 1, 3
- Psicoeducazione sui sintomi d'ansia 1, 3
- Monitoraggio attivo 1, 3
- Risorse di auto-aiuto basate sui principi della terapia cognitivo-comportamentale 1, 3
- Attività fisica strutturata/esercizio 2, 1, 3
- Accesso a servizi educativi e di supporto 2, 1
Sintomi Moderati (GAD-7: 10-14)
Interventi ad alta intensità: 2, 1, 3
- Tutti gli interventi per sintomi lievi, più: 1, 3
- Terapia cognitivo-comportamentale (CBT) come trattamento psicologico di prima linea 2, 1, 5, 4
- Attivazione comportamentale 2, 3
- Terapia di accettazione e impegno 2
- Interventi psicosociali con componenti empiricamente supportate (rilassamento, problem solving) 2
- Considerare farmacoterapia se i sintomi non rispondono agli interventi psicologici 3
Sintomi Moderati-Gravi/Gravi (GAD-7: 15-21)
Trattamento intensivo combinato: 1, 5, 3
Farmacoterapia di prima linea - SSRI (Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina):
- Sertralina è l'SSRI preferito 5, 4
- Dosaggio per adulti: iniziare con 50 mg/die, può essere aumentato a incrementi di 50 mg fino a 200 mg/die 6
- Dosaggio pediatrico (6-12 anni): iniziare con 25 mg/die 6
- Dosaggio adolescenti (13-17 anni): iniziare con 50 mg/die 6
- Gli aggiustamenti di dose non devono avvenire a intervalli inferiori a 1 settimana 6
- Efficacia: gli SSRI mostrano dimensioni dell'effetto da piccole a medie rispetto al placebo (GAD: SMD -0.55; disturbo d'ansia sociale: SMD -0.67; disturbo di panico: SMD -0.30) 4
Alternative agli SSRI:
- SNRI (Inibitori della Ricaptazione di Serotonina-Noradrenalina) come venlafaxina a rilascio prolungato 4, 7, 8
Terapia cognitivo-comportamentale (CBT):
- La CBT è il trattamento psicologico con il più alto livello di evidenza 2, 1, 4, 7
- Dimensioni dell'effetto: GAD (Hedges g = 1.01, effetto grande); disturbo d'ansia sociale (Hedges g = 0.41, effetto piccolo-medio); disturbo di panico (Hedges g = 0.39, effetto piccolo-medio) 4
- Elementi specifici della CBT includono: 2
- Educazione sull'ansia 2
- Definizione di obiettivi comportamentali con ricompense contingenti 2
- Auto-monitoraggio delle connessioni tra preoccupazioni/paure, pensieri e comportamenti 2
- Tecniche di rilassamento (respirazione profonda, rilassamento muscolare progressivo, immaginazione guidata) 2
- Ristrutturazione cognitiva che sfida distorsioni come catastrofizzazione, generalizzazione eccessiva, previsione negativa 2
- Esposizione graduata (pietra angolare del trattamento per ansia da separazione, fobie specifiche, ansia sociale) 2
La combinazione di SSRI + CBT è superiore a ciascun trattamento da solo per l'ansia moderata-grave. 5, 3
Quando Inviare allo Specialista
Invio immediato a psichiatria/psicologia per: 2, 5, 3
- Ideazione suicidaria o rischio di danno 2, 3
- Psicosi, agitazione grave o delirio 2
- Sintomi che non rispondono al trattamento iniziale 5, 3
- Compromissione funzionale marcata 5, 3
- Comorbidità psichiatriche complesse 2
Monitoraggio e Mantenimento
Valutare la risposta al trattamento a intervalli regolari: 3
Modificare il corso del trattamento dopo 8 settimane se scarso miglioramento nonostante buona aderenza. 3
Durata del trattamento farmacologico:
- Continuare i farmaci per 6-12 mesi dopo la remissione 7
- Per disturbo d'ansia generalizzato, disturbo di panico e disturbo d'ansia sociale: il trattamento di mantenimento è dimostrato efficace fino a 24-44 settimane 6
- Rivalutare periodicamente la necessità di trattamento a lungo termine 6
Insidie Comuni da Evitare
Solo il 20% delle persone con disturbi d'ansia cerca cure, quindi lo screening proattivo è essenziale. 2, 1
L'evitamento e la cautela sono caratteristiche cardinali dell'ansia, che possono portare a scarsa aderenza alle raccomandazioni di trattamento. 1
Le benzodiazepine non sono raccomandate per l'uso routinario nei disturbi d'ansia nonostante siano ancora prescritte frequentemente. 9, 7
Non sottovalutare l'importanza di escludere cause mediche: condizioni come l'ipertiroidismo possono mimare perfettamente i disturbi d'ansia. 2, 3
Quando si prescrivono SSRI, attendere almeno 14 giorni dopo l'interruzione di un IMAO prima di iniziare la sertralina, e viceversa. 6